Ethicaldigest

Tipe-tipe Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) dan Diagnosisnya

Pada populasi umum, prevalensi Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) berkisar antara 11 – 64 per 100.000 atau 2,4% populasi. Menurut dr. Satya Hanura, SpS, BPPV biasanya muncul pada usia 50-70 tahun. Proporsi pada wanita lebih besar dibandingkan laki-laki, yaitu 2,2 : 1,5. BPPV merupakan bentuk dari vertigo posisional, yang umumnya ditandai sensasi berputar ketika terjadi perubahan posisi kepala. BPPV didefinisikan sebagai gangguan yang terjadi di telinga dalam, dengan gejala vertigo posisional yang terjadi secara berulang dengan tipikal nistagmus paroksimal. Benign dan paroksimal merupakan karakteristik dari vertigo posisional. Secara historis, Benign pada BPPV merupakan bentuk dari vertigo posisional, yang seharusnya tidak menyebabkan gangguan susunan saraf pusat serius, dan secara umum memiliki prognosis yang baik. Sedangkan paroksimal adalah onset vertigo yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung cepat, biasanya tidak lebih dari satu menit. Patofisiologi BPPV terjadi ketika otolith yang terdiri dari kalsium karbonat yang berasal dari makula pada utrikulus lepas, dan bergerak dalam lumen dari salah satu kanal semisirkular. Kalsium karbonat dua kali lebih padat dibanding endolimfe. Pergerakannya dipengaruhi gravitasi dengan pergerakan akseleratif lain. Kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanal semisirkular (kanalitiasis). Ini menyebabkan pergerakan endolimfe, yang menstimulasi ampula pada kanal yang terkena. Sehingga menyebabkan vertigo. Alasan terlepasnya kristal kalsium dari makula, belum dipahami dengan pasti. Debris kalsium dapat pecah karena trauma atau infeksi virus. Tapi pada banyak keadaan dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang diketahui. Mungkin berhubungan dengan perubahan protein dan matriks gelatin dari membran otolith, karena pertambahan usia. Penderita BPPV lebih banyak mengalami osteopenia dan osteoporosis, dari pada kelompok kontrol. Mereka dengan BPPV berulang cenderung memiliki skor densitas tulang yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa lepasnya otokonia sejalan dengan penurunan mineral tulang. Perlu diteliti apakah terapi osteopenia atau osteoporosis berdampak pada  kecenderungan terjadinya BPPV berulang. Diagnosis BPPV Menurut dr. Satya, diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pasien biasanya melaporkan episode berputar, yang ditimbulkan oleh gerakan-gerakan tertentu. Seperti berbaring atau bangun tidur, berguling di tempat tidur, melihat ke atas atau meluruskan badan setelah membungkuk. Umumnya episode vertigo berlangsung 10-30 detik, dan tidak disertai dengan gejala tambahan selain mual pada beberapa pasien. Pasien-pasien yang mudah mengalami mabuk darat (motion sickness) mungkin merasa mual dan pusing selama berjam-jam setelah serangan vertigo. Tapi, sebagian besar pasien merasa baik-baik saja. Jika pasien mengalami vertigo spontan, atau vertigo singkat hanya 1 atau 2 menit, atau mengalami vertigo yang tidak pernah terjadi di tempat tidur atau dengan perubahan posisi kepala, perlu dilakukan diagnosis lebih lanjut mengenai BPPV tipe tertentu. Berikut ini beberapa tipe BPPV: BPPV Tipe Kanal Posterior Diagnosis BPPV tipe kanal posterior dilakukan ketika nistagmus posisional paroksismal, dapat diprovokasi dengan manuver Dix-Hallpike. Manuver ini dilakukan dengan memeriksa pasien dari posisi berdiri ke posisi berbaring (hanging position), kepala diposisikan 45 derajat terhadap satu sisi dan leher diekstensikan 20 derajat. Manuver Dix-Hallpike menghasilkan torsional upbeating nystagmus, yang terkait dalam durasi dengan vertigo subjektif yang dialami pasien, dan hanya terjadi setelah memposisikan Dix-Hallpike pada sisi yang terkena. Diagnosis presumtif bisa ditegakan berdasar riwayat kesehatan  saja. Tapi, nistagmus posisional paroksismal bisa memperkuat diagnosis. Nistagmus yang dihasilkan manuver Dix-Hallpike pada BPPV kanal posterior, secara tipikal menunjukkan 2 karakteristik diagnosis yang penting. Pertama, ada periode latensi setelah manuver selesai dan sebelum onset vertigo rotasi subjektif dan nistagmus objektif. Periode latensi untuk onset nistagmus dengan manuver ini tidak spesifik pada literatur, berkisar antara 5- 20 detik. Pada beberapa kasus bisa berlangsung selama 1 menit. Kedua, vertigo subjektif yang diprovokasi dan nistagmus meningkat, kemudian mereda dalam periode 60 detik sejak onset nistagmus. BPPV Tipe Kanal Lateral BPPV tipe kanal lateral (horisontal) terkadang dapat ditimbulkan oleh Dix-Hallpike manuver. Cara paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis BPPV horisontal, adalah dengan supine roll test atau supine head turn maneuver (Pagnini-McClure maneuver). Dua temuan nistagmus yang potensial dapat terjadi pada manuver ini, menunjukkan dua tipe dari BPPV kanal lateral, yaitu: tipe geotrofik dan apogeotrofik. Pada tipe geotrofik, rotasi ke sisi patologis menyebabkan nistagmus horisontal yang bergerak (beating) ke arah telinga paling bawah. Ketika pasien dimiringkan ke sisi lain, sisi yang sehat, timbul nistagmus horisontal yang tidak begitu kuat, tetapi kembali bergerak ke arah telinga paling bawah. Sementara pada tipe apogeotrofik yang kasusnya lebih jarang terjadi, supine roll test menghasilkan nistagmus yang bergerak ke arah telinga paling atas. Ketika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan, nistagmus akan kembali bergerak ke sisi telinga paling atas. Pada kedua tipe BPPV kanal lateral, yang terkena diperkirakan adalah telinga dimana sisi rotasi menghasilkan nistagmus paling kuat. Di antara kedua tipe dari BPPV kanal lateral, tipe geotrofik adalah tipe yang paling banyak. BPPV Tipe Kanal Anterior dan Polikanalikular BPPV tipe kanal anterior berkaitan dengan paroxysmal downbeating nystagmus, kadang-kadang dengan komponen torsi minor mengikuti posisi Dix-Hallpike.  BPPV kanal anterior kronis atau persisten jarang. Dari semua tipe, BPPV kanal anterior tampaknya paling sering sembuh secara spontan. BPPV tipe polikanalikular menunjukkan bahwa dua atau lebih kanal dapat terkena pada waktu yang sama. Keadaan yang paling umum adalah BPPV kanal posterior kombinasi dengan BPPV kanal horisontal. Nistagmus ini, bagaimanapun, akan terus mengikuti pola BPPV kanal tunggal, meskipun pengobatan mungkin harus dilakukan secara bertahap dalam beberapa kasus. Membedakan dengan Penyebab Sentral BPPV yang khas biasanya mudah dikenali seperti di atas, dan merespon pengobatan. Bentuk-bentuk vertigo posisional yang paling sering menyebabkan kebingungan, adalah mereka dengan down beating nystagmus. Atau mereka dengan nistagmus yang tidak benar-benar ditimbulkan oleh manuver posisi, tetapi tetap terlihat saat pasien berada pada posisi kepala menggantung. Jika nistagmus tidak khas, atau jika gagal merespon terhadap terapi posisi, penyebab sentral harus dipertimbangkan.