MintoBukankah dengan pilihan pengobatan yang banyak, dokter bisa menggunakan obat yang memiliki efikasi dan keamanan kurang baik? Jadi ini bisa menjadi hambatan dalam pencapaian target gula darah?
Target gula darah akan tercapai pada level yang kita harapkan, tapi yang akan menjadi sulit adalah durabilitasnya, mempertahankan kadar gula darah dalam jangka panjang,. Kalau dia gagal mempertahankan durabilitasmya, kita akan berhadapan dengan komplikasinya.
Dengan menggunakan obat-obatan yang dalam penelitian dapat menurunkan kadar gula darah secara ‘smooth’ dan bertahan dalam jangka waktu lama, mudah-mudahan komplikasi bisa terhindar. Memang, kita harus mengeluarkan dana yang banyak, tapi ke depan kita akan membayar lebih murah karena komplikasinya lebih sedikit.
Ada analisa farmakoekonomia terhadap obat-obatan GLP-1 receptor agonist, incretin based treatmen, di Inggris. Ternyata, untuk jangka panjang, penggunaan obat-obatan ini membuat biaya keseluruhan menjadi lebih murah.
Bagaimana perbedaan mekanisme kerja dari GLP-1 receptor agonist dengan DPP 4 inhibitor?
Kalau kita makan, usus akan mengeluarkan suatu hormon, namanya incretin. Si inkretin ini akan merangsang pancreas, untuk mengeluarkan insulin. Incretin akan menekan glukagon. Glukagon adalah anti insulin. Kalau glukagon naik, insulin tidak akan bekerja. Kalau glukagon ditekan, insulin bisa bekerja.
Masalahnya, secara fisiologis, inkretin umurnya hanya 2 menit, karena dirusak oleh enzim yang namanya DPP-4. Supaya bisa mempertahankan inkretin kerja lebih panjang ada dua cara. Yakni dengan menambahkan inkretin dari luar menggunakan GLP-1 receptor antagonist atau merusak enzim, yang merusakkan inkretin dengan DPP-4 inhibitor. Dua duanya dapat meningkatkan inkretin dan berumur lebih lama dari 2 menit.
Dengan pertimbangan apa menempatkan incretin based treatment sebagai pilihan pengobatan yang lebih baik dari insulin?
Ada sebuah penelitian, yang meneliti efek pengeluaran insulin antara gula yang diberikan secara oral dengan glukosa yang diinfus. Ternyata, insulin lebih banyak dilepaskan ketika gula dimasukkan secara oral. Kalau gula dimasukkan melalui infus, insulin keluar sedikit. Jadi anggapan kita bahwa pankreas mengeluarkan insulin dengan ransangan dari gula, ternyata tidak 100 persen benar. Karna terbukti ada perbedaan antara kalau kita merangsang insulin dengan pemberian gula melalui oral dan infus.
Berarti ada mekanisme gastrointestinal axis, yang bekerja. Sehingga orang meneliti, apakah yang membuat insulin lebih banyak dikeluarkan ketika glukosa diberikan melalui oral. Ternyata, diketahui ada peran hormone inkretin. Kemudian orang berfikir bahwa setengah dari insulin yang disekresikan tadi, ada peran dari gut factor. Blood glucose memegang peranan, tapi di luar blood glucose ada gut factor yang memegang peranan tadi.
Ada satu penelitian, membandingkan linagliptin dengan sulfonylurea. Awalnya sulfonylurea lebih bagus, tapi tidak bisa mempertahankan durabilitas. Dosis obatnya harus disesuaikan terus, akhirnya di minggu ke 105, linaglipin lebih baik dari sulfonylurea.
Di samping itu, kalau kita ingin bilang bahwa efeknya sama, efeknya memang sama tetapi berat badan tidak sama. Orang yang diberi DPP-4 berat badannya tidak naik. Sedangkan, orang yang diberi sulfonylurea berat badannya naik.
Yang ketiga, orang yang diberi sulfonylurea banyak yang mengalami hipoglikemi dibandingkan orang yang diberi DPP-4 inhibitor, meski pun pencapaian kadar gula darahnya kurang lebih sama. Yang keempat, orang yang mendapat DPP-4 inhibitor, memiliki angka kejadian penyakit jantungnya lebih kecil daripada yang diberi sulfonylurea.
Composite endopoinnya, linagliptin lebih baik dari sulfonylurea. Angka kejadian stroke pada pasien menggunakan linagliptin jauh lebih kecil daripada kelompok menggunaan sulfonylurea. Pasien yang mendapat DLL-4 inhibitor, memiliki fungsi pancreas yang lebih baik.
Dulu ada pemahaman bahwa metformin cocok digunakan pada orang Kaukasia, karena penderita diabetes umumnya gemuk. Sedangkan untuk orang Asia yang umumnya bertubuh kurus, sulfonylurea lebih tepat. Apakah ada perubahan dalam pemahaman ini?
Konsep dulu bahwa orang diabes yang kurus diberi sulfonylurea dan orang gemuk diberi metformin, sudah tidak pernah dipakai lagi. Dalam penelitian Kadoaki dan kawan-kawan, incretin based treatment dikaitkan kegunaannya pada ras tertentu. Dia meneliti penggunaan incretin based treatmen pada orang Jepang dan orang Kaukasia. Ternyata, orang-orang Asia mengalami penurunan HbA1c lebih rendah dibanding dengan orang Kaukasia. Data ini menunjukkan bahwa orang Asia yang diobati dengan cara ini, mendapatkan hasil lebih bagus dari orang Eropa. Karena gut factor pada orang Asia lebih dominant daripada orang Kaukasia.
