Imunoterapi untuk Kanker Melanoma | ethicaldigest

Imunoterapi untuk Kanker Melanoma

Selama satu abad, pengobatan kanker dengan imunoterapi mengalami banyak kegagalan. Ditemukan bahwa kanker dapat membentuk selubung, sehingga meski sel imun mengenalinya sebagai sel abnormal, tapi tidak bisa menyerang. Obat baru anti PD-1 dapat memblok reseptor yang membuat sel imun tidak aktif, sehingga selubung kanker rusak dan sel imun bisa membasminya.

Lebih jauh tentang imunoterapi dan obat anti PD-1, Hanida Syafriani dari Ethical Digest mewawancara Dr. Aung Myo, MD, MSc (Medical Oncology), Regional Medical Director of Oncology di Merck Sharp & Dohme Asia Pasifik dalam kunjungannya ke Jakarta beberapa waktu lalu. Petikannya.

 

 Bisa dijelaskan mengenai melanoma?

Melanoma adalah kanker kulit. Ada tiga kanker kulit: squamus cell carcinoma, basal cell carcinoma dan yang terakhir malignant melanoma. Lebih dari 90% kanker kulit merupakan dua tipe pertama. Keduanya bisa diatasi dengan operasi, dan >90% pasien sembuh. Melanoma hanya menempati 10% dari keseluruhan kanker kulit, tapi sangat mematikan. Lebih dari setengah jumlah pasien meninggal.

Melanoma berasal dari sel-sel melanosit yang bertanggungjawab terhadap produksi pigmen kulit. Kanker ini tampak seperti tanda hitam pada kulit. Ciri-cirinya ABCD: asimetris; border (batas) tidak jelas /tidak rata; color (warna) biasanya ada dua warna, misalnya hitam-coklat; diameter >6 mm. Ciri lain, ukurannya makin membesar.

Di negara sub tropis, 90% melanoma disebabkan paparan sinar matahari. Di Asia sedikit berbeda. Belum diketahui pasti apa penyebabnya, tapi diduga melanoma di Asia 50% disebabkan paparan sinar matahari 50% lagi diduga akibat pupuk.

 

Bisa dikatakan, di Asia prevalensi melanoma relatif kecil…

Jumlah pasien melanoma terbanyak ada di Australia, Amerika Serikat dan Eropa. Di Asia, Indonesia menduduki peringkat 3 setelah Tiongkok dan Jepang. Berdasarkan data dari Globocan tahun 2002, insiden melanoma di Indonesia >1.000 kasus, dan diperkirakan sekarang angkanya lebih tinggi lagi. Dibandingkan dengan Australia dengan insiden hampir 5.000 pasien, insiden di Asia memang terbilang kecil. Namun angka kematiannya sangat tinggi, sekitar 50%. Sementara di Australia, mortalitasnya hanya 10-15%.

Mortalitas di Asia tinggi karena insidennya rendah, sehingga orang tidak menyadari. Di Indonesia, pengetahuan tentang kanker paru atau kanker payudara sangat baik. Tidak demikian halnya dengan melanoma, sehingga pasien baru datang setelah stadium lanjut dan sudah sulit disembuhkan. Kondisi ini jauh berbeda dengan di Australia. Karena insidennya tinggi, kesadaran akan melanoma sangat tinggi. Mereka segera ke dokter bila menemukan ada noda hitam di kulit.

Melanoma pada pasien Asia paling sering muncul di telapak kaki atau mukosa mulut, bagian yang jarang diperhatikan, sehingga pasien tidak menyadari yang sedang terjadi. Saat ditemukan, melanoma sudah berkembang dan sudah menyebar ke organ lain.

Sebab lainnya, pilihan pengobatan melanoma di Asia sangat terbatas, karena dianggap kanker ini tidak umum. Berbeda dengan di Australia atau AS; melanoma termasuk kanker yang paling umum, dan banyak obat baru yang sudah disetujui. Di Asia hanya tersedia kemoterapi ; bila pasien sudah stadium lanjut, tidak ada pilihan pengobatan yang lain.

 

Bagaimana perkembangan pengobatan kanker hingga imunoterapi?

Standar penanganan kanker terus berkembang dari tahun 1809 hingga 2000-an. Operasi atau pembedahan adalah metode paling tua, disebut sebagai terapi lokal. Namun, kanker dapat menginvasi jaringan sekitarnya sehingga dibutuhkan terapi lain yakni radiasi, yang bersifat regional. Pada kanker yang sudah metastasis, kemoterapi sebagai terapi sistemik sangat bermanfaat karena bisa menjangkau seluruh bagian tubuh, dan membasmi di mana pun sel kanker berada. Tahun 1990-an ditemukan pengobatan baru targeted therapy, yang spesifik bekerja hanya pada sel kanker. Reseptor yang bertanggungjawab untuk pertumbuhan kanker diblok, sehingga kanker tidak bisa  berkembang dan menyebar.

Sejarah imunoterapi sebenarnya sudah ada sejak tahun 1890. Selama 100 tahun terahir, dilakukan berbagai eksperimen tapi banyak yang gagal sehingga muncul rasa skeptis. Intinya, mekanisme dari imunoterapi yakni mengaktifkan system imun tubuh, untuk melawan sel kanker. Yang pertama adalah imunoterapi aktif; kita mencoba menstimulasi system imun pasien, dengan berbagai obat atau molekul. Digunakan vaksin IL, karena saat itu diyakini bahwa bila kita menstimulasi system imun, maka akan menguat dan dapat menyerang sel-sel abnormal. Dilakukan uji coba dengan berbagai jenis molekul untuk merangsang system imun pasien, tapi banyak kegagalan. Namun demikian, penelitian tetap dilakukan.

Akhirnya disadari bahwa ada mekanisme lain dalam tubuh, yang menghambat respon imun untuk menyerang kanker, karena kebanyakan pasien memiliki system imun yang normal. System imun dapat membedakan  sel normal dan sel yang tidak normal. Namun, selama 100 tahun kita tidak tahu, mengapa system imun tidak dapat menyerang sel-sel abnormal. Baru 10 tahun terahir kita menemukan bahwa kanker dapat membentuk barrier atau selubung di sekelilingnya, untuk melindungi dari serangan respon imun. Itu sebabnya, sel imun tidak bisa menyerang. Tibalah ke fase renaissance, pertama kali ditemukan imunoterapi untuk kanker prostat pada 2010.

Tahun 2012, terdapat data klinis untuk anti PD-1 dan telah disetujui FDA AS, untuk pengobatan melanoma. Obat ini dapat merusak selubung kanker, sehingga sel imun dapat masuk dan menyerang kanker; kita menyebutnya breaking immune tolerance.

 

Bisa dijelaskan lebih jauh tentang obat anti PD-1?

Pada dasarnya, sel kanker mengeluarkan antigen di permukaannya, yang akan ditangkap oleh reseptor sel T. Interaksi ini akan mengaktivasi sel imun; mereka menyadari bahwa ini adalah sel abnormal yang harus dimusnahkan. Ternyata ada interaksi lain, antara sel kanker dan sel imun. Bila dilihat di bawah mikroskop, tampak bahwa sel-sel imun mengelilingi sel kanker, tapi tidak menyerangnya. Ini menunjukkan, sebenarnya sel imun mengenali kanker, tapi entah mengapa tidak dapat membunuhnya. Ini yang menjadi pertanyaan besar selama ini.

Akhirnya diketahui bahwa ada interaksi antara molekul PDL-1 sel kanker dengan reseptor PD-1 sel imun. Interaksi ini yang menyebabkan sel imun menjadi inaktif. Obat anti PD-1 bekerja dengan memblok interaksi ini, sehingga interaksi yang terjadi hanya antigen sel kanker dengan reseptor sel T. System imun kembali aktif; dapat mengenali kanker dan menyerangnya.

Pada dasarnya, PD-1 terbentuk untuk melindungi tubuh. Pada kasus infeksi akut misalnya infeksi bakteri, terjadi interaksi antara antigen bakteri dengan sel imun; system imun langsung menyerang dan masalah pun selesai. Berbeda dengan infeksi yang hanya terjadi pada saat itu, sel kanker menetap di tubuh dalam waktu lama sehingga terjadi stimulasi system imun yang bersifat kronis. Untuk itu, system imun mencoba mencegah terjadinya stimulasi berlebihan karena dapat menyebabkan penyakit autoimun. Terciptalah interaksi antara PDL-1 dengan PD-1.

 

Dengan memblok interaksi ini, adakah kekhawatiran pada munculnya penyakit autoimun?

Tentunya ini sangat kami perhatikan.  Berdasar penelitian, efek samping yang muncul dari pengobatan ini berkaitan dengan sistem imun, seperti hipotiroid. Namun studi menunjukkan, efeknya tidak berat dan tidak lama. Dalam 2-3 bulan setelah pengobatan selesai, gangguan akan hilang. Bisa saya katakan, gangguan yang muncul bisa diatasi, dan kami juga mengedukasi dokter bagaimana cara mengatasi pasien yang mengalami gangguan, terkait system imun karena pengobatan ini.

 

Bagaimana efikasi obat ini berdasar hasil penelitian?

Fase 1 untuk obat anti PD-1 dimulai tahun 2011, saat itu hanya 32 pasien yang dilibatkan dalam studi, yang dilakukan untuk melanoma dan NSCLC (non small cell lung cancer). Selama 4 tahun, studi berkembang hingga melibatkan >1000 pasien. Datanya sangat menjanjikan, sehingga FDA memberikan breakthrough designation untuk pasien melanoma dan NSCLC. September tahun lalu, anti PD-1 disetujui FDA untuk pengobatan melanoma. Untuk kanker paru baru diajukan Mei 2015. Kami juga mengadakan penelitian untuk berbagai jenis kanker lain, dan hasilnya menjanjikan.

Untuk studi pada melanoma, kami membandingkan dengan pasien yang tidak mendapat pengobatan apa-apa, dan mereka yang mendapat pengobatan standar. Bila tidak diobati, semua pasien akan meninggal tidak lama kemudian. Dengan pengobatan standar seperti kemoterapi, pasien bertahan lebih lama, tapi responnya rendah; remisi hanya 4 – 6 bulan dan akhirnya pasien meninggal. Pasien yang diobati dengan imunoterapi memiliki respon yang baik; mereka bertahan lebih lama dan lebih banyak yang bertahan. Kini, sedang dilakukan penelitian mengenai kombinasi pengobatan standar dengan imunoterapi. Sejauh ini hasilnya baik; makin banyak pasien yang bertahan dan jangka waktunya makin panjang.

Hasil penelitian sebagai terapi kombinasi mungkin bisa didapatkan tahun depan, tapi saat ini anti PD-1 telah disetujui sebagai monoterapi. Penelitian kami lakukan pada pasien stadium 3 dan 4, yang sudah tidak bisa dioperasi. Anti PD-1 diberikan melalui intravena, dengan dosis 2mg/kg BB (berat abdan) tiap 3 minggu, selama paling lama 2 tahun.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.