Kebutuhan Nutrisi Pasien | ethicaldigest

Kebutuhan Nutrisi Pasien

Defisiensi nutrisi merupakan masalah penting pada pasien rawat. Hasl ini dapat meningkatkan angka kematian dan kecacatan pada pasien. Memperbaiki atau mencegah hal tersebut, dapat mengurangi angka kematian dan kecacatan. Banyak faktor yang menentukan outcome perawatan, dan status gizi jelas memegang peranan penting.

Terapi nutrisi telah menjadi bagian rutin dari perawatan pasien kritis, dan saat ini secara luas diterima sebagai bagian pengobatan dan pencegahan malnutrisi dan defisiensi nutrisi tertentu. Secara umum, terapi nutrisi dibuktikan dapat memperbaiki outcome pengobatan. Meski begitu, sebagaimana bentuk terapi lainnya, terapi nutrisi juga memiliki beberapa efek samping.

 

Tujuan umum terapi nutrisi

Tujuan secara keseluruhan terapi nutrisi, adalah memenuhi kebutuhan nutrisi pasien secara umum. Perlu diingat bahwa kebutuhan tersebut perlu dimodifikasi berdasarkan kebutuhan pasien dan proses penyakit tertentu. Kebutuhan nutrisi tertentu, bergantung pada jumlah yang digunakan tubuh pasien dan jumlah yang hilang karena penyakit pasien.

Terapi nutrisi dibagi menjadi dua bagian, makronutrien dan mikronutrien. Yang pertama harus dilakukan adalah menilai, seberapa besar kebutuhan cairan total. Berdasar peraturan adalah antara 30-40 ml/kg/hari atau 1 ml air per kalori untuk orang dewasa. Terapi cairan dibutuhkan, ketika cairan yang keluar tubuh berlebihan. Pengeluaran cairan ini bisa dirasakan melalui urin atau diare, atau bisa juga tidak terasa.

Kebutuhan kalori total bisa dihitung atau diestimasi. Meski kelebihan kalori bisa berbahaya dan harus dihindari, menyeimbangkan masukan energi dengan pengeluran energi terbukti dapat memperbaiki outrcome. Untuk mengukur pengeluaran energi, biasanya dilakukan dengan mengukur konsumsi oksigen menggunakan metabolic cart. Kebutuhan energi juga bisa dihitung dengan mengukur keseimbangan nitrogen menggunakan pengeluaran urea melalui urin 24 jam, dan dalam urea darah dan albumin.

Jika besarnya pengeluaran nitrogen diketahui, bisa dihitung kebutuhan kalori. Itu karena setiap gram nitrogen yang dihasilkan, menggunakan energi sebesar 100-150kcal. Meski begitu, teknik estimasi lebih sering digunakan untuk mengitung kebutuhan kalori. Penjumlahan Harris-Benedict dapat digunakan, atau kebutuhannya bisa dikira-kira—25kilokalori total/kg/hari yang sering digunakan. Kalori bisa diberikan dalam tiga bentuk:

  • Karbohidrat: 30-70% kalori total, bisa diberikan dalam bentuk karbohidrat. Biasanya diberikan dalam bentuk glukosa, tapi di beberapa negara digunakan fruktosa dan sorbitol. Insulin mungkin perlu diberikan, untuk menjaga glukosa darah dalam kadar normal, terutama karena resistensi insulin sering terlihat sebagai bagian dari respon terhadap stress.
  • Lemak: 20-50% kalori total bisa diberikan dalam bentuk lemak. Pasien penyakit kritis lebih baik diberi lemak daripada karbohidrat sebagai sumber energi, dan meski pola makan normal kita mengandung 30% lemak (lebih tinggi di negara-negara barat), biasanya memberikan lemak lebih dari jumlah tersebut memiliki keuntungan bagi pasien ICU atau HDU. Memberikan lemak juga memberikan asam lemak esensal yang dibutuhkan sebagai pembentuk sel. Omega-6-polyunsaturated fatty acid (PUFA) diberikan untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial—setidaknya 7% dari kalori total. Triglieserida rantai panjang atau medium, dapat juga digunakan sebagai sumber kalori dan rasio pasti trigliserida rantai mediaum dengan rantai panjang, bergantung pada produk yang digunakan dan rute pemberian. Tidak ada bukti nyata mengonfirmasikan sauperioritas regimen trigliserida tertentu dibanding yang lain, pada pasien sakit kritis.
  • Protein: 15-20% kalori total perhari bisa diberikan dalam bentuk protein atau asam amino, bergantung pada rute poemberian.

Kita juga perlu mempertimbangkan kebutuhan mikronutrien. Sekitar 1mmol/kg sodium dan potassium biasanya diberikan. Jumlah ini perlu dinaikkan, ketika ada pengeluaran berlebihan—biasanya akibat keringat berlebihan dan melalui pengeluran gatrsointestinal. Perlu juga mempertimbangkan elektrolit seperti magnesium, iron, copper, zinc dan selenium, tetapi dalam jumlah yang lebih kecil.

Pasien yang menggunakan suplemen jangka panjang, perlu secara periodik memeriksakan kadar elektrolit ini. Elektrolit lain adalah posfat; ini elemen penting karena dibutuhkan dalam proses metabolik normal pembentukkan ATP. Kelemahan otot dihubungkan dengan penggunaan ventilator jangka panjang, dan kegagalan dalam penghentian penggunaan ventilasi dihubungkan dengan hipofosfatemia. Mikronutrien lainnya termasuk lemak (vitamins A, karoten) dan vitamin larut air (B, C, D, E).

 

Rute Pemberian

Rute oral

Menurut dr. Sri Sukmaniah, Msc, Sp.GK dari FK Universitas Indonesia, rute oral dapat digunakan pada pasien dengan fungsi gastrointestinal yang baik, dan memiliki selera makan yang baik. Bentuk makanan yang diberikan adalah cair, lunak dan makanan biasa.

 

Rute enteral

Merupakan rute pilihan untuk terapi nutrisi, karena dapat mempertahankan gut barrier dan fungsi imun. Risiko infeksi sitemik dan komplikasi lainnya dapat turun. Banyak penelitian mendukung implementasi nutrisi enteral secepat mungkin, setelah resusitasi. Tentunya pemberian makan melalui enteral memerlukan motilitas gastrik dan volum gatrik residu lebih dari 150 ml biasanya memerlukan pemberian larutan makan secara perlahan.

Suara usus besar tidak bisa dijadikan patokan keberhasilan nutrisi enteral. Pengosongan gatsrik yang tidak adekwat, menjadi persyarat untuk dilakukannya teknik feeding usus kecil (duodenal atau jejunal) atau terapi nutrisi intravena. Kekurangan metode enteral adalah, ketika feeding harus dihentikan secara periodik untuk memungkinkan pengosongan lambung, target kalori tidak terpenuhi. Saat ini dianjurkan kombinasi terapi enteral dan parenteral, pada pasien yang sangat kritis. Proporsi feeding enteral ditingkatkan, ketika toleransi terhadap feeding meningkat.

Ada beberapa agen yang dapat digunakan untuk memacu motilitas lambung dan usus, seperti metoclopramide dan erythromycin. Erythromycin meningkatkan motilin, suatu zat yang mengingkatkan kontraktilitas antrum gastric dan duodenum. Sedangkan, metoclopramide adalah antagonist reseptor dopamine-2 selektif yang meningkatkan kontraktilitas peristaltik esophagus, gastric antrum dan jejunum.

Beberapa bukti menunjukkan, nutrisi enteral lebih baik daripada total parenteral nutrition (TPN) berkenaan angka kejadian infeksi. Enteral feeding dapat menjaga fungsi gastrointestinal barrier, yang dapat mencegah atau menurunkan translokasi bakteri di seluruh dinding usus besar yang dapat menurunkan infeksi nosokomial. Bagaimana pun, enteral feeding meningkatkan risiko pneumonia yang disebabkan ventilator. Mungkin karena metode ini meningkatkan pH gastrik dan memicu kolonisasi gastrik.

 

Rute Parenteral

Metode ini hanya dapat digunakan jika pasien tidak mungkin menggunakan rute enteral, atau tidak mendapat asupan nutrisi yang cukup. Lebih banyak komplikasi dengan rute parenteral dan biasanya berhubungan dengan insersi kateter dan infeksi. Perlu diingat, TPN bisa diberikan ke dalam vena periferal melalui kater dengan jarum halus, atau melalui jalur pusat. Meski umumnya TPN dapat memberikan dukungan nutrisi yang didibutuhkan pasien sakit kritis, banyak pasien tidak dapat mencapai target kalori dan nitrogen yang dibutuhkan.

Penggunaan TPN pada pasien penyakit kritis, dirangkum dalam suatu meta analisa yang meliputi 26 penelitian acak, melibatkan 2211 pasien. Namun, hanya 6 penelitian yang dilakukan di ICU. Hasilnya menunjukkan, tidak ada efek terhadap mortalitas. Walau ada penurunan komplikasi mayor, tapi tidak signifikan. Penulis menganjurkan, TPN hanya digunakan pada pasien sakit kritis yang tidak dapat menoleransi nutrisis enteral.

Penelitian-penelitian awal menunjukkan peran terapi enteral, dalam mempertahankan integritas saluran cerna dan mencegah translokasi bakteri. Penelitian-penelitian terkini membandingkan terapi enteral dan parenteral; tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kedua metode ini. Tren saat ini yang lebih banyak menggunakan metode enteral,  telah menurunkan komplikasi yang terhubung dengan nutrisi dan mengembalikan fungsi saluran cerna lebih cepat.

Yang jelas, tidak semua pasien harus mendapatkan terapi enteral. Ada konsensus berkenaan indikasi, waktu, jumlah, komposisi dan rute pemberian. Ketika pasien cukup stabil, mulai pemberian terapi enteral. Pemahaman bahwa yang seharusnya diberi makan adalah saluran cerna dan bukan pasien, memiliki arti bahwa terapi nutrisi tidak harus selalu memenuhi kebutuhan energi pasien. Pemberian sedikit energi saja sudah cukup, yang penting dapat menstimulasi fungsi saluran cerna.  Mulai pemberian 15ml/jam dan tingkatkan secara gradual sampai terpenuhi kebutuhan kalori.

 

Pertimbangan Khusus

 

Sepsis

Sepsis ditandai proses katabolic, di mana kebutuhan kalori meningkat dan terjadi penguraian protein secara cepat. Dibutuhkan peningkatan asupan protein sekitar 10-20% dan asupan nitrogen. Kebutuhan mikronutrien dan elektrolit juga meningkat, dan konsentrasi elektrolit harus dimonitor sesering mungkin. Penderita dapat mengalami hiperglikemia dan memerlukan infuse insulin secara intravena. Pasien dapat mengalami hipertrigliseridemia, sehingga asupan lemak perlu diturunkan. Agen sedatif propofol dipersiapkan dalam emulsi lemak dan dapat menyebabkan kelebihan asupan lemak, pada pasien-pasien yang mendapatkan infus propofol.

 

Gagal Hati

Pasien dengan gagal hati memiliki abnormalitas elektrolit yang mencolok, dan bisa diatasi dengan merestriksi cairan sebagai upaya menurunkan pembentukan asites. Pasien-pasien tersebut biasanya memiliki kadar potasium, magnesium yang meningkat dan zinc yang menurun. Mereka juga dapat mengalami hiponatremik yang cukup berat, walau konsentrasi sodium tubuh total tinggi. Sebab itu, harus dihindari koreksi konsentrasi sodium plasma dengan cepat, karena sodium tubuh total sering kali tinggi tidak normal dan dapat menyebabkan central pontine myelinolysis.

Gagal hati akut sering disertai ensefalopati, akibat akumulasi amonia karena kelainan pada siklus urea pada lever. Pemberian asam amino tertentu dapat memperburuk ensefalopati dan sumber nitrog,en dengan peningkatan asam amino rantai bercabang dan penurunan sulfur aromatic yang mengandung asam aminio.

 

Gagal Nafas

Kelebihan makan adalah masalah utama pada pasien dengan gangguan fungsi nafas. Rasio produksi karbondioksida dengan konsumsi oksigen, disebut respiratory quotient - R/Q –secara normal antara 0,85-0,90. Metabolisme lemak dihubungkan dengan nilai R/Q 0,7, sedangkan metabolisme glukosa memiliki R/Q 1,0. Pasien dengan gagal nafas memiliki kesulitan dalam mengeliminasi karbondioksida dan dianjurkan makan dengan suatu regimen makan dengan R/Q yang lebih rendah. Dalam praktiknya, hal ini hanya berdampak kecil ketika pasien menjalani ventilasi mekanis. Tapi berdampak penting ketika pasien dihentikan dari ventilator. Yang penting, batasi asupan kalori dan harus dihindari R/Q lebih dari 1,0.

 

 

Gagal Ginjal

Dukungan nutrisi pada pasien dengan gagal ginjal, bergantung pada frekuensi dan jenis terapi dukungan nutrisi, dan apakah gagal ginjal bersifat akut atau kronis. Sebagian besar pasien sensitive terhadap kelebihan kandungan cairan. Karenanya perawatan membutuhkan pemberian elektrolit, terutama potassium, magnesium dan phosphate. Terapi gizi pada penyakit gagal ginjal kronik dibagi menjadi:

  1. Gagal ginjal kronik belum hemodialisis. Terapi gizi sifatnya individual, pemberian makan mengacu pada hasil laboratorium. Keseimbangan cairan, berat badan, intake dan output cairan dimonitor tiap hari. Penderita dimotivasi agar koopertaf terhadap pemberian makan. Makanan dimonitor dan dievaluasi, berapa banyak yang dimakan dan berapa banyak sisa yang tidak dimakan.
    1. Pemberian protein: 0,55 - 0,6 g/KgBB, minimal 40 g/hari (terdiri dari 2/3 protein biologi tinggi, yaitu protein hewani dan 1/3 protein nabati. Protein sangat terbatas 0,28  g/Kg BB diberikan dengan tambahan suplemen asam amino esensial atau keto-acids pada pasien dengan motivasi kuat.
    2. Pemberian lemak : tidak boleh >30% total kalori. lemak jenuh harus <10%. Kolesterol tidak >300 mg/hari
    3. Pemberian karbohidrat: harus dibiasakan makan karbohidrat kompleks dibandingkan karbohidrat sederhana
    4. Pemberian cairan dan elektrolit: intake cairan 1500 ml. sodium 1000 - 3000 mg. potassium tidak >70 meq/hari, harus menghindari tinggi kalium. Fosfor 8 - 10 mg/KgBB/hari.
    5. Pemberian kalsium : 1400 - 1600 mg/hari
    6. Magnesium 100 - 300 mg/hari
  2. Gagal ginjal kronik dengan hemodialisis
    1. Pemberian energi : 35 Kkal/KgBB ideal/hari
    2. Pemberian protein 1,2 - 1,4 g/KgBB/hari. Protein dibatasi 1,2 g/kgBB/hari pada awal hemodialisis.
    3. Pemberian lemak : < 30% total energi/hari. Rasio lemak tidak jenuh terhadap lemak jenuh 1 : 1
    4. Pemberian karbohidrat: sebagian besar berasal dari karbohidrat kompleks dibanding karbohidrat sederhana.
    5. Pemberian vitamin: suplemen Piridoksin 5 - 10 mg/hari. Asam Folat 1 mg/hari. vtamin C 100 mg/hari.
    6. Pemberian cairan dan elektrolit : 750 - 1500 ml. Sodium 750 - 1000 mg. Potassium tidak >70 meq/hr. Hindari makan tinggi kalium. Fosfor 8 - 10 mg/Kg BB/hari. Kalsium 1000 - 1500 mg/hari. Magnesium 100 - 300 mg/hari

 

Pankreatitis Akut

Makan saat pankreatitis akut, menyebabkan nyeri dan peningkatan pelepasan enzim pankreas. Banyak peneliti mencoba mengevaluasi alternative pemberian makan pada pasien-pasien ini. Hasilnya tidak menunjukkan banyak manfaat dalam menstimulasi sekresi pankreas. Pemberian lipid secara intravena, biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Efek pemberian makan secara enteral belum jelas. Beberapa penelitian tidak menunjukkan adanya efek pada sekresi pancreas, selama jejunal feeding. Sedangkan penelitian lain menunjukkan adanya efek stimulasi. Jejunal feeding pada pasien dengan pancreatitis ringan sampai moderat, dapat ditoleransi dengan baik dan tidak mahal. Walau hanya 82% pasien yang diberi makan secara enteral bisa mencapai target kalori, dibandingkan 96% pasien yang diberikan TPN, outcome klinisnya sama.

Sebetulnya, semua pasien bisa diberi makan secara intravena atau enteral. Itu karena sudah dikembangkan dua teknik penting: infuse larutan nutrient hipertonik melalui kateterisasi vena pusat, dan pemberian intraluminal makan enteral khusus melalui feeding tube. Formula parenteral dan enteral dapat memberikan nutrient esensial. Banyak pasien yang tidak bisa makan secara normal, bisa hidup produktif sambil diberi nutrisi melalui kedua rute ini.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.