Terapi Efektif Pasien Hipertensi | ethicaldigest

Terapi Efektif Pasien Hipertensi

Hipertensi merupakan satu faktor risiko penting, untuk kematian akibat kardiovaskuler dan penyakit ginjal. Suatu penelitian yang dimuat di Jurnal Hypertension (2009),  menyatakan bahwa tekanan darah merupakan faktor risiko utama, untuk kematian akibat penyakit ginjal. Penelitian-penelitian sebelumnya, seperti Framingham, juga menunjukkan peran hipertensi pada kejadian penyakit jantung.

Sebuah meta analisa dari Lewington dan kawan-kawan terhadap 61 penelitian observasional prospektif yang melibatkan  1 juta orang dewasa, memperlihatkan penurunan tekanan darah sistolik  2 mmHg menurunkan risiko kematian penyakit jantung iskemik sampai 7%. Dan, menurunkan kematian akibat stroke sampai 10%. Mereka juga menemukan, penurunan tekanan darah sistolik 10mmHg menurunkan kematian penyakit jantung iskemi 30%, dan kematian akibat stroke 40%.

Sebab itu, menurut Prof. dr. Harun Rasyid LUbis Sp.PD dari FK Universitas Sumatera Utara, perlu strategi pemberian obat antihipertensi yang dapat menurunkan tekanan darah secara efektif. “Dalam berbagai publikasi dinyatakan, semua obat antihipertensi jika diberikan secara monoterapi hanya dapat mengontrol tekanan darah paling tinggi pada 50% kasus,” katanya. Sementara, jika dosis ditingkatkan, efektifitas mungkin meningkat, tetapi efek samping ikut meningkat.

Trend yang berlaku saat ini, adalah mengombinasi dua atau lebih obat dari kelas yang berbeda. “Obat-obatan antihipertensi yang dikombinasikan, ternyata memiliki efek yang lebih besar dari monoterapi masing-masing obat antihipertensi yang dikombinasikan, baik untuk tekanan sistolik atau diastolik,” tutur Prof. Harun. Bahkan, suatu publikasi menyatakan, kombinasi dua obat dari kelas yang berbeda, efeknya 5 kali lipat lebih besar daripada menggandakan dosis salah satu obat.

Dalam beberapa guideline pun, hal ini sudah dianjurkan, seperti guideline ESC/ESH tahun 2007. Guideline ini menyatakan, monoterapi hanya dapat mencapai target tekanan darah pada sebagian kecil pasien. Karenanya, menggunakan lebih dari satu obat diperlukan untuk mencapai target penurunan darah pada sebagian besar pasien. Bahkan dikatakan, 8 dari 10 pasien membutuhkan lebih dari satu obat, untuk membantu mencapai target penurunan trekanan darah. Kini, kombinasi dua obat sudah bisa didapatkan dalam satu pil (single pill combination).

Keuntungannya yang paling utama dari kombinasi dalam satu pil, adalah masalah kepatuhan pasien. Penggunaan single pill combination dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. “Dengan lebih baiknya kepatuhan terhadap pengobatan, outcome juga lebih baik,” kata Prof. Harun. Dari satu penelitian disebutkan, kepatuhan pasien menurun  sejalan dengan bertambahnya jumlah obat yang harus digunakan. Dan, ketidakpatuhan pasien meningkatkan risiko infark miokard dan stroke.

 

Single Pill Combination Amlodipin dan Valsartan

Salah satu single pill combination, adalah pil kombinasi antara amlodipin dan valsartan. Amlodipin dan valsartan adalah dua kelas obat antihipertensi dengan sejarah yang panjang dan telah diteliti dalam banyak penelitian. Maka, jika keduanya dikombinasikan efeknya akan sangat baik. Salah satu penelitian membandingkan kombinasi amlodipin/valsartan pada 646 pasien hipertensi stage 2 (Ex EFFeCTS studi). Mereka diberi amlodipine/valsartan 5/160 mg atau amlodipine 5 mg selama 2 minggu, sebelum dosis ditingkatkan menjadi amlodipine/valsartan 10/160 mg atau amlodipine 10 mg selama 6 minggu.

Di minggu ke 4, penurunan rata-rata penurunan tekanan darah sistolik saat duduk, lebih besar pada pasien yang menggunakan kombinasi. Penurunan pada pasien dengan tekanan darah sistolik baseline >180, juga lebih besar pada yang menggunakan kombinasi. Manfaat ini ditemukan pada populasi pasien dengan diabetes, usia lanjut, obesitas, isolated systolic hypertensi dan hipertensi berat.

Penelitian berikutnya adalah The Exforge in Failure After Single therapy (Ex Fast), yang memberikan kombinasi amlodipine/valsartan 5/160 mg (n=443) atau 10/160 mg (n=451), pada pasien yang gagal mencapai target tekanan darah dengan monoterapi. Hasilnya menunjukkan, kontrol tekanan darah (levels <140/90 mm Hg or <130/80 mm Hg for diabetics) dicapai pada 72,7%, pada kelompok amlodipine/valsartan 5/160 mg dan 74,8% kelompok yang mendapat amlodipine/valsartan 10/160 mg. Penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik lebih besar secara signifikan, pada dosis yang lebih tinggi.

 

Terapi baru Hipertensi

 Menurut Prof. dr. M. Yogiantoro, Sp.PD, dari RS dr. Soetomo, Surabaya, pada hipertensi, faktor utamanya adalah retensi garam dan cairan,  rangsangan saraf simpatis yang berlebihan dan adanya rangsangan dari renin angiotensin aldosteron system (RAAS). “Kalau kita bisa menurunkan regulasi dari RAAS, regulasi cairan dan elektrolit, serta regulasi simpatisnya akan lebih baik lagi,” kata Prof. Yogi.

Namun demikian, melakukan intervensi pada RAAS dengan obat-obatan yang ada saat ini—ACE dan ARB—belum memberikan hasil memuaskan. Karena, 20% pasien-pasien yang menggunakan ARB dan ACE inhibitor, dalam 5 tahun masih berisiko mengalami komplikasi stroke non fatal. Sekitar 22% pasien dengan disfungsi ventrikuler kiri post infark miokard / gagal jantung yang telah diberikan ARB atau ACE I, berisiko mengalami kematian dalam 3 tahun. Dan, 25% pasien gagal jantung kronis masih berisiko mengalami kematian atau gagal jantung dalam 3 tahun.

ACE bekerja pada produksi angiotensin II, sementara ARB bekerja pada reseptornya. “Kalau kita gunakan ACE inhibitor, angiotensin II masih bisa terbentuk dari jalur non ACE. Lalu ada ARB yang menghambat di reseptornya, ternyata masih ada reseptor lain. Jadi, lebih baik kita menghambat angiotensin II di hulu, dengan direct renin inhibitor,” kata Prof. Yogi.

Dengan menghambat pembentukan renin, tidak akan terbentuik angitensin II pada organ target organ. “Yang lebih penting lagi, direct renin inhibitor selain bekerja menghambat renin, juga bekerja pada reseptor renin di target sel,” tambah Prof. Yogi. Yang berbeda dari obat lainnya, direct renin inhibitor tidak meningkatkan aktivitas plasma renin, yang bisa menyebabkan komplikasi kardiovaskuler lebih lanjut.

Dalam publikasi Taylor tahun 2007 diperlihatkan, aliskiren menetralkan peningkatan PRA yang diinduksi oleh agen-agen antihipertensi yang menstimulasi pelepasan renin. Dalam penelitian lain oleh Gradman menunjukkan, monoterapi aliskiren menurunkan tekanan darah diastolik dan sistolik yang lebih baik dibanding irbesartan, dan efektifitasnya bergantung pada besar dosis. Di sini terlihat bahwa aliskiren dosis 300 dan 600 tidak berbeda bermakna. Jadi dianjurkan kalau sudah 300, tidak perlu ditambah lagi dosisnya. Lebih baik meningkatkan efikasinya dengan mengkombinasikan dengan tiazide atau yang lain.

 

Penelitian Klinis Aliskiren

Penelitian-penelitian aliskiren untuk berbagai kondisi penyakit kardiovaskuler dan gagal ginjal, tergabung dalam landmark study bertajuk ASPIRE HIGHER, yang terdiri dari ALLAY, ALOFT, AVOID dan AGELESS. Dalam penelitian ALLAY, aliskiren dicobakan pada pasien dengan LVH. Pemberian kombinasi aliskiren dan losartan, memberikan penurunan LVMI 20% lebih besar dibandingkan losartan sebagai monoterapi. Makin besar tekanan daerah bisa diturunkan, makin besar LVH bisa diturunkan.

Penelitian lain adalah ALOFT yang menguji keamanan dan tolerabilitas aliskiren 150mg, yang diberikan sebagai terapi standar pada 302 pasien hipertensi dengan gagal jantung stabil dan kadar BNP >100pg/mL, untuk menilai keamanan. Endpoin utama yang dinilai adalah BNP. NT-proBNP dan fungsi LV, yang merupakan indikasi proteksi aliskiren terhadap pasien gagal jantung.

Hasilnya, aliskiren secara signifikian mampu menurunkan kadar BNP (61,0pg/mL) di minggu ke 12 dibanding plasebo (12,2pg/dL). Penurunan secara signifikan juga ditemukan pada aldersteron urin, yakni 9,2 nmol/hari untuk kelompok aliskiren divbanding 7,0 nmol/hari pada kelompok plasebo. Pada kelompok aliskiren, juga ditemukan penurunan PRA yang signifikan (5,71 vs 0,97ng/mL/jam). Studi ini menyimpulkan, aliskiren 150mg secara signifikan mengurangi BNP plasma, NT-proBNP, kadar aldosteron urin dan PRA dibanding plasebo.

Aliskiren juga dapat ditoleransi dengan baik pada penderita diabetes. Hal ini terlihat pada peneltian AVOID, yang melibatkan 599 pasien. Awalnya, mereka diberi loartan 100mg/hari, kemudian diacak untuk diberi aliskiren selama 6 bulan (dosis awal 150 dan ditingkatkan sampai 300mg) atau plasebo, sebagai tambahan terapi losartan. Hasil studi menunjukkan, ada penambahan penurunan 20% UACR pada penderita hipertensi yang disertai diabetes tipe 2 dan penyakit ginjal, pada kelompok aliskiren dan losarta dibanding plasebo.

Penelitian terakhir, AGELESS mendukung penggunaan Aliskiren/HCTZ dibandingkan ACE-I/HCTZ. Penelitian ini melibatkan 900 pasien dengan hipertensi sistolik berusia 65 tahun. Hasilnya menunjukkan, aliskiren 150mg perhari yang ditingkatkan sampai 300mg) mampu menurunkan tekanan darah sistolik  hingga -13,9mmHg, dibanding ramipril -11,6mmHg pada minggu 12. Penurunan tekanan darah distolik terbesar juga dicapai setelah 12 minggu terapi dengan aliskiren (-5,1 mmHg) dibanding ramipril (-3,6 mmHg).

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.