Manfaat Insulin Basal Generasi Baru Ultra Long Acting GLARGIN 300 | ethicaldigest
insulin_basal_glargin_glargine

Manfaat Insulin Basal Generasi Baru Ultra Long Acting GLARGIN 300

Join Asia Diabetes Evaluation (JADE) Program memaparkan, 1 dari 5 pasien diabetes di Asia  menderita diabetes pada usia < 40 tahun. Prevalensi DM global di kelompok usia  tahun 2007 ke 2014; umur 40-59 tahun naik 63% dan umur 60-79 tahun naik  43%. “Dalam wila­yah yang lebih kecil, di Kota Malang, ke­jadian diabetes > 10% jumlah pendu­duk,” papar Prof. Dr. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD, dari PB Perkeni. IDF menca­tat, di Indonesia kenaikan kejadian diabetes hingga 6%  per tahun.

Manajemen diabetes membutuhkan peran serta aktif pemangku kepentingan, mu­lai dari pasien, dokter, perusahaan far­masi, sampai pemerintah. Indonesia Diabetes Leadership Summit (IDLS) Study me­nyebutkan, hanya 37,4% pasien diabetes di Indonesia yang mencapai target terapi HbA1c <7%.

“Dokter berkontribusi hingga 50% menyebabkan pasien tidak mampu menca­pai target terapi.” Bukan karena tidak mampu menangani, tapi karena keterlam­bat­an diagnosis, keterlambatan intervensi dan masalah dosis obat,” kata Prof. Rudijanto dalam acara IDLS di Jogjakarta, April 2018.

Tatalaksana diabetes yang menye­lu­ruh, tidak bisa bergantung pada internist; peran dokter umum juga besar. Kasus kom­plikasi diabetes yang harus ditangani di fasilitas kesehatan tingkat 2 & 3 hanya 30-40%. “Artinya, sebagian besar bisa ditangani di faskes tingkat 1,” kata Prof. Rudijanto.

Peningkatan kapasitas keilmuan pen­ting, agar dokter bisa melakukan tatalak­sana dengan hasil terapi yang terukur, sesuai target. Untuk itu PB Perkeni ber­sama perusa­haan farmasi Sanofi Indonesia mengadakan program Diabetes Education Enhancement for Engaged Partnership (DEEP).

Program DEEP tahun lalu melibatkan 397 internist dan 720 dokter umum. Tahun ini akan menargetkan 1000 spesialis penyakit dalam dan 5000 dokter umum. Selain IDLS (2 kali setahun), juga dilaku­kan DEEP Discussion Forum antara internist dan dokter umum di 10 kota besar, seperti Bogor, Jambi, Pontianak, Surabaya dan Semarang.

“Memerangi epidemik diabetes seperti lari marathon, butuh perjuangan dan konsistensi semua pihak. Bicara diabetes, kita tidak bisa hanya dengan merawat pa­sien. Perlu upaya agar pasien bisa hidup bahagia, tanpa komplikasi gagal ginjal, am­putasi atau kebutaan,” ujar  Presiden Direktur Sanofi Indonesia, Benoit Marti­neau. “Kami menyediakan alat, sehingga dokter bisa mendiagnosa dan mengobati pasien lebih cepat dan lebih baik.”  

 

Insulin dan kejadian hipoglikemik

Tujuan tatalaksana diabetes adalah agar kadar gula darah mencapai target terapi, HbA1c <7%. Pada banyak kasus, meskipun kadar gula darah normal, HbA1c > 7%.  Dr. dr. Wira Gotera, SpPD, KEMD., staf penga­jar Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali,  menjelaskan, “Walau pe­ne­rapan terapi sesuai standar, terma­suk memakai insulin, sekitar 50% pen­derita DM tidak mencapai target glikemik yang diharapkan.”

Sesuai konsensus Perkeni 2015, disa­rankan agar tidak takut melakukan terapi agresif, seperti pemakaian insulin pada pasien dengan HbA1c >9. “HbA1c makin tinggi, susah kembali ke normal,” ujarnya. 

Menurut dr. Chan Wing Bun, Direktur Klinik di Qualigenics Diabetes Centre, Hong Kong, inisiasi insulin kerap terlam­bat hingga sampai 7-15 tahun setelah terdiag­nosis, saat itu level HbA1c 9,0 – 10,3%. “Untuk Asia Selatan rata-rata diberikan setelah 6,7 tahun, Asia Timur 12,5 tahun, Cina 7,9 tahun dan Jepang 12 tahun,” katanya.

Japanese DAWND Study memberi gam­baran mengejutkan. Pada 134 pasien dengan rerata HbA1c  8,2% akan dilaku­kan terapi insulin, jika dokternya juga menderita diabetes tipe 2. Terapi insulin baru direkomendasikan jika HbA1c  menyentuh angka 9,6% (n = 228) .

Beberapa hambatan penggunaan insulin dapat terjadi baik pada pasien atau dokter. Peyrot M, et al., menyatakan 67% pasien takut mengalami hipoglikemik terutama hipoglikemik nokturnal, berpotensi menaikkan berat badan, rejimen tidak fleksibel dan sulit menguasai pemakaian insulin.

Ketakutan pada episode hipoglikemik, bisa menunda inisiasi insulin, membatasi dan mengoptimalkan titrasi insulin. Juga membuat  pasien enggan melakukan diet ketat, mengurangi kepatuhan pada pengo­bat­an dan akhirnya menyebabkan peng­hentian terapi.

Kata Dr. Wira, pasien yang baru me­mulai terapi insulin ada kencen­derungan tinggi menghentikan terapi dalam minggu pertama. “Kepatuhan pada terapi insulin secara umum jelek, dan rata-rata diskon­tinuitas terapi insulin bertambah seiring waktu,” katanya.

Sebenarnya ketakutan akan kejadian hipo­gli­kemi bisa diminimalisir, jika pemakaian insulin dimulai dengan dosis minimal, dinaikkan secara perlahan. “Yang mem­bu­at pasien menghentikan pengobatan in­sulin, adalah gula darah yang naik turun dras­tis membuat rasa tidak nyaman,” katanya.

 

Insulin basal (glargine)

Terbukti, penggunaan insulin basal (glargine) jarang menyebabkan hipogli­kemik, dibandingkan  insulin NPH. Studi Karl DM, dkk., pada 2251 subjek partisipan yang men­dapat insulin glargine selama 24 minggu, bila dibandingkan dengan 1 atau 2 obat antiglikemik oral, maka didapatkan bahwa 52% tidak mengalami gejala hipoglikemik berat; hanya 1,5% yang mengalami.

“Insulin basal, khususnya glargine 300, memiliki durasi >24 jam. Pemberian sekali sehari dan fleksibel. Kadar insulin basal flat. Efek kontrol gula darah baik dan risiko hipoglikemik kecil,” tutur Dr. dr. Sony Wibisono, SpPD, KEMD, FINASIM.

Insulin glargine (glar) 100 dan glar 300 mampu mengoreksi glukosa dalam 24 jam. Glar 300 memiliki kuantitas yang lebih sedikit dengan konsentrasi yang lebih tinggi, dibanding glargine 100. “Glargine 100 lebih dianjurkan untuk suntik pagi hari. Glar 300 tidak ada beda, suntik pagi atau malam. Lebih aman pada kejadian hipoglikemik di semua waktu, atau noktur­nal hipoglikemik,” tambah dr. Sony.

Penelitian Liyue Tong, Hongwei Wang, dkk., berusaha melihat risiko hipogli­kemik dan outcomes klinis pada pasien DM2, yang sudah mendapat terapi insulin basal kemudian diganti insulin glargine 300 U/mL. Hasilnya, A1C adalah 8,57% dan 7,61% pada respon­den sebelum dan sesudah menggunakan glar 300. Kejadian hipoglikemi sebelum menggunakan glar 300 adalah 0,75 kali/orang/tahun, turun menjadi 0,17 keja­dian/orang/tahun.

Riset lain oleh T.S. Bailey, J. Pettus, dkk., injeksi 0,4U/kg/hari insulin glargine 300 memberikan fluktuasi farmako­dinamik lebih sedikit dan profil farmakoki­netik yang lebih baik, dibanding insulin degludec 100 U/mL pada pasien DM1.

“Risiko hipoglikemik turun sampai 25% setelah pemakaian insulin glar­gine 300 selama 6 bulan, dibanding insulin basal lain. Ini berarti, 48% lebih sedikit perawatan ke rumah sakit, lebih kecil pula biaya kesehatan yang harus dikeluarkan,” papar dr. Chan Wing Bun.

Berapa dosis yang harus diberikan? Pada pasien dewasa yang belum pernah mendapat terapi insulin, glar 300 diberikan mulai 0,1-0,2 U/kg/hari. “Pada pasien anak, mulai dengan 1/3 atau 1/2 total dosis insulin harian. Pertimbangkan mulai dengan 0,2-0,4 U/kg/hari. Berikan pengingat dosis insulin harian total sebagai short-acting insulin, bagi di antara tiap waktu makan harian,” ujar dr. Hendra Zufry, SpPD, KEMD, dari Universitas Syah Kuala, Aceh.

Steady state menggunakan glar 300, baru tercapai setelah hari ke 4. Pasien dianjurkan memeriksa gula darah puasa mandiri per 5 hari. 

 

Sulfonilurea masih bagus?

Kemajuan pengobatan diabetes de­ngan insulin glargine 300, bukan berarti obat lama menjadi usang. Pemakaian golongan sulfonilurea (SU) tetap memberi manfaat. Menurut Prof. Dr. dr. Asman Manaf, SpPD, KMED, dari bagian Divisi Metabolik Endokrinologi FKUniversitas Andalas, Padang, “SU tetap bisa menjadi terapi lini pertama. Tidak ada yang mengungguli sulfonilurea dalam menu­runkan HbA1c, kecuali insulin. Efeknya berimbang dengan metformin,” ujarnya. Namun SU adalah yang paling murah, dibanding dengan metformin, DPP-4 inhibitor, GLP-1 agonist atau insulin.

Diakui SU berdampak pada kardio­vaskuler, meningkatkan berat badan, berisiko hipoglikemi dan berpotensi hiperinsulinemia (akibat peningkatan sekresi insulin fase II), yang berisiko meningkatkan kejadian kardiovaskuler.

Namun, glimepiride (SU terbaru) lebih baik dalam meningkatkan sekresi insulin dan menambah senstivitas jaringan pada insulin, dibanding sulfonilurea jenis lain. Studi Tsunakewa T, dkk., membuktikan pemakaian glimepiride mengaktivasi plasma adipo­nectin, yang secara bersa­maan mengontrol HbA1c. Tidak menaik­kan berat badan, risiko hipoglikemik dan kejadian kardiovaskuler  lebih kecil dibanding SU lain.

Prof. Asman menjelaskan, makin bagus respon obat pada sekresi insulin fase I, ma­kin berkurang kerja fase II untuk meng­hasilkan insulin, sehingga hiperinsu­line­mia berkurang. Glimepiride meningkatkan sekresi insulin fase I. Dengan demikian, tubuh tidak lagi membutuhkan banyak insulin yang bisa menyebabkan hiperin­sulinemia. “Perbaikan fase I ini juga berarti mengurangi risiko hipoglikemik,” katanya.  

Pada kasus iskemia, otot jantung harus diistirahatkan melalui ischemic preconditioning. Caranya dengan tidak melewat­kan kalsium melalui otot jantung (kalsium akan merangsang serangan jantung pada kondisi tersebut).” Glimepiride tetap membantu pada ischemic preconditioning, yakni tidak ada inhibisi mekanisme preconditioning,” papar Prof. Asman. 

Pemakaian sulfonilurea disarankan pada pasien yang lebih muda, durasi terapi  6 bulan dengan dosis sub maksimal yang bisa dikombinasi dengan OAD lain. Pada penderita gangguan ginjal akut, pemakaian SU diwaspadai karena berpo­tensi menyebabkan hipoglikemi.

“SU masih dipakai di urutan teratas di Asia Timur, termasuk Indonesia, karena aman dan cepat menurunkan HbA1c,” pungkas Prof. Asman. (jie)

_________________________________________

SAID . DIA . 18 . 04 . 0177       ED.08 JUNE 2020

 

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.