Waspada Dampak Hipertensi | ethicaldigest

Waspada Dampak Hipertensi

Hipertensi atau tekanan darah tinggi termasuk penyakit dengan prevalensi terbesar di dunia. Kondisi ini menjadi tantangan dalam kesehatan masyarakat, karena tingginya angka morbiditas dan mortalitas, serta biaya yang harus dikeluarkan pasien. Selama beberapa dekade, walau telah dilakukan berbagai penelitian, pelatihan serta edukasi kepada masyarakat dan dokter, prevalensi penyakit ini tetap meningkat. Tak lain, karena belum ada perubahan berarti dari gaya hidup di masyarakat saat ini.

Hipertensi merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi paling penting untuk penyakit jantung koroner, stroke, penyakit jantung kongestif, end-stage renal disease, dan penyakit vaskuler peripheral. Sebab itu, perawat kesehatan tidak boleh hanya mengidentifikasi dan mengobati pasien dengan hipertensi, tapi juga mengubah gaya hidup dan menjalankan strategi pencegahan di masyarakat.

Patofisiologi Kerusakan Organ Target

Hipertensi dan Sistim Kardiovaskuler

Keterlibatan kardiak pada hipertensi bermanifestasi sebagai left ventrikel hyperthropi, pembesar arterial kiri, dilatasi akar aorta, aritmia atrial dan ventrikuler, gagal jantung sistolik dan diastolik dan penyakit jantung iskemia. LVH menyebabkan peningkatan risiko kematian premature dan morbiditas. Penderita bisa mengalami disaritmia ventrikuler dan atrial kardial dalam frekuensi yang lebih tinggi dan kematian jantung mendadak.

Kemungkinan, meningkatnya resistensi arteriola koroner menyebabkan penurunan aliran darah ke miokardium yang mengalami hipertrofi. Hal ini menyebabkan angina. Hipertensi, bersamaan dengan penurunan suplai oksigen dan faktor-faktor risiko lain, mempercepat proses atherogenesis. Sehingga, lebih lanjut menurunkan penghantaran oksigen ke miokardium.

Hipertensi tetap merupakan penyebab terbanyak gagal jantung kongestif. Terapi antihipertensi telah menunjukkan dapat menurunkan risiko kematian akibat stroke dan penyakit jantung koroner secara signifikan. Dua meta analisa yang sudah dipublikasikan menunjukkan, risiko mortalitas kardiovaskuler sebesar 14% dan 26% pada penderita hipertensi.

Hipertropi Ventrikuler Kiri

Miokardium mengalami perubahan struktural sebagai respon terhadap peningkatan beban. Miosites kardiak memberikan respon dengan mengalami hipertrofi, membuat jantung memompa lebih keras mengimbangi meningkatnya tekanan. Meski demikian, fungsi kontraktilitas ventrikel kiri tetap normal sampai tahap berikutnya. Pada akhirnya, LVH memperkecil lumen bilik, membatasi pengisian diastolik dan volum stroke. Fungsi diastolik ventrikuler kiri berubah pada hipertensi yang berkepanjangan.

Mekanisme disfungsi diastolik baru diketahui dalam beberapa tahun terakhir. Nampak terjadi adanya kelainan relaksasi pasif ventrikel kiri saat diastole. Bersama perjalanan waktu, fibrosis terjadi, lebih lanjut berkontribusi pada buruknya komplians dari ventrikel. Ketika ventrikel kiri tidak relaks saat diastole awal, tekanan diastolik akhir ventrikel kiri meningkat, meningkatkan tekanan atrial kiri pada diastole akhir. Penyebab pasti disfungsi diastoilik ventrikuler kiri belum dipelajari dengan baik. Kemungkinan, abnormalitas tersebut disebabkan kinetik kalsium yang abnormal.

Sistem Saraf Pusat

Hipertensi yang berkepanjangan bisa bermanifestasi sebagai stroke hemoragik dan ateroembolik atau ensefalopati. Tingginya tekanan sistolik dan distolik bisa berbahaya. Tekanan diastolik lebih dari 100 mm Hg dan tekanan sistolik lebih dari 160 mm Hg, dapat berisiko terjadinya stroke. Manifestasi serebrovaskuler lainnya meliputi hemorage hipertensif, ensefalopati hipertensif, infarksi tipe lakunar dan demensia.

Penyakit Ginjal

Insiden end stage renal disease mengalami peningkatan. Alasannya, ada koinsiden diabetes mellitus, progresifitas penyakit ginjal hipertensif, atau kegagalan untuk menurunkan tekanan darah sampai nilai yang dianggap memberikan efek proteksi. Penurunan aliran darah ginjal bersamaan dengan peningkatan resistensi arteriolar glomerular aferen, meningkatkan tekanan hidrostatik glomerular, sebagai akibat kontriksi arteriolar glomerular eferen. Hasilnya adalah hiperfiltrasi glomerular, diikuti berkembangnya glomerulosklerosis dan kerusakan fungsi ginjal.

Dua penelitian menunjukkan penurunan tekanan darah dapat memperbaiki fungsi ginjal. Sebab itu, deteksi lebih dini nefrosklerosis hipertensif menggunakan cara-cara untuk mendeteksi mikroalbuminuria dan intervensi terapeutik agresif, terutama dengan obat-obatan ACE inhibitor, dapat mencegah progresi menjadi end-stage renal disease.

Hipertensi Pada Penyakit Ginjal

Hipertensi umumnya ditemukan pada pasien dengan penyakit ginjal. Ekspansi volum adalan penyebab utama hipertensi pada pasien dengan penyakit glomerular (nephrotic and nephritic syndrome). Hipertensai pada pasien dengan penyakit vaskuler adalah akibat aktifasi renin-angiotensin system, yang sering disebabkan oleh iskemia. Sebagain besar pasien dengamn gagal ginjal kronis, adalah hipertensi (80-90%). Kombinasi ekspansi volum dan aktivasi renin-angiotensin system diyakini merupakan faktor utama penyebab hipertensi, pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

Sindroma Metabolik

Sindroma metabolik merupakan salah satu faktor risiko pencetus langsung berkembangnya penyakit kardiovaskuler, akibat atherosclerosis. Dislipidemia, hipertensi dan hiperglikemia merupakan faktor risiko metabolik yang paling umum dari hipertensi. Gabungan dari faktor-faktor ini memicu kondisi pro trambosis dan proinflamasi pada manusia, dan mengidentifikasikan individu yang berisiko tinggi menderita penyakit jantung.

Meningkatnya prevalensi sindroma metabolic, akibat meningkatnya obesitas di masyarakat. Jaringan adipose pada orang yang mengalami obesitas adalah resistensi insulin, memiliki kadar asam lemak tidak jenuh yang tinggi, mengalami gangguan metabolism hepatic, dan menghasilkan beberapa adipokin. Yang meliputi meningkatnya produksi sitokin inflamasi, plasminogen activator inhibitor-1 dan produk-produk bioaktif lain. Sementara itu, terjadi penurunan sintensis adipokin protektif, seperti adiponektin.

Target Tekanan Darah

Berbagai guidelines yang dikeluarkan para ahli di Eropa dan Amerika, menganjurkan target penurunan tekanan darah <140/90 mm Hg untuk semua pasien. Untuk pasien dengan komorbiditas, seperti diabetes melitus atau penyakit ginjal kronis, targetnya adalah ≤130/80 mm Hg. American Heart Association juga menganjurkan target penurunan <130/80 mm Hg untuk orang dengan coronary artery disease (CAD) atau risiko setara CAD (penyakit arteri karotid, penyakit arteri periferal, abdominal aortic aneurysm) dan mereka dengan diabetes, PGK atau risiko Framingham 10 tahun ≥10%.

Rekomendasi ini konsisten dengan konsep penanganan risiko kardiovaskuler secara global. Peningkatan tekanan darah, jarang ditemukan tanpa risiko lainnya. Karena itu, semua risiko yang dimiliki seorang penderita, harus mendapat perhatian.

Nilai ambang 140/90 mm Hg didukung bukti menunjukkan, lebih dari dua pertiga pasien yang mengalami infark miokard memiliki tekanan darah di atas nilai tersebut. Di atas nilai itu juga, tiga perempat atau lebih pasien mengalami stroke pertama atau mengalami gagal jantung. Bukti lain menunjukkan, risiko kardiovaskuler meningkat di bawah 140/90 mm Hg.

Berkenaan dengan data ini, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) memasukkan kategori baru prehipertensi untuk orang dengan tekanan darah antara 120/80 mm Hg dan 139/89 mm Hg. Mereka yang digolongkan prehipertensi, bisa dicegah masuk hipertensi stadium satu atau kombikasi kardiovaskuler dengan monitoring dan intervensi lebih dini. Tetapi definisi yang lebih baru menempatkan tekanan darah antara 120/80 mm Hg dan 139/89 mm Hg sebagai hipertensi stadium 1, bukan prehipertensi.

Ada sejumlah penelitian yang mengevaluasi hubungan antara tekanan darah tinggi-normal, atau prehipertensi, dan peningkatan risiko kardiovaskuler. Suatu analisa dari Framingham Heart Study menemukan, tekanan darah tinggi normal (130/85 mm Hg sampai 139/89 mm Hg), dibanding nilai optimal (120/80 mm Hg), meningkatkan risiko kardiovaskuler sampai 2,5 kali lipat pada wanita dan 1,6 kali lipat pada pria. Dan, analisa kohort prospektif yang dilakukan terhadap pasien dewasa dalam Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) melaporkan hasil yang sama. Yaitu risiko kardiovaskuler pada individu dengan tekanan darah tinggi-normal, adalah 2,49 kali lebih tinggi dibanding mereka dengan tekanan optimal (<120/80 mm Hg).

Populasi Berisiko Tinggi

Kontrol tekanan darah yang ketat sangat penting, terutama pada populasi berisiko tinggi (penderita diabetes, PGK, atau PJK). Survey epidemiologi dan penelitian klinis menunjukkan, risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler, mulai meningkat pada pasien dengan PGK dan diabetes dengan tekanan darah diastolik serendah 70 mm Hg. Temuan-temuan dari sejumlah penelitian menyebutkan, potensi manfaat penurunan tekanan darah lebih rendah dari rekomendasi yang ada saat ini. Penelitian-penelitian klinis ini melibatkan pasien dengan diabetes, PGK dan PJK, serta pasien dari beberapa kelompok ras/etnis berbeda.

Diabetes

JNC 7 mengidentifikasi diabetes dan PGK, sebagai dua kondisi medis penting yang mengharuskan penurunan tekanan darah <130/80 mm Hg pada pasien hipertensi. Hipertensi lebih banyak terjadi pada pasien dengan diabetes daripada tanpa diabetes, dan pasien dengan hipertensi  lebh besar kemungkinannya mengalami diabetes dibanding nonhipertensi. Selain itu, penderita hipertensi dan diabetes berisiko mengalami komplikasi, seperti stroke, PJK dan nefropati.

Hasil penelitian United Kingdom Prospective Diabetes Study menunjukkan, setelah follow up median selama 8,4 tahun, pasien dengan kontrol tekanan darah ketat (mean: 144/82 mm Hg) mengalami penurunan risiko komplikasi makrovaskuler sebesar 34% (P = 0,019) (kematian mendadak, infark miokard, stroke atau penyakit vaskuler periferal), dibanding pasien dengan kontrol tekanan darah yang kurang ketat (mean: 154/87 mm Hg). Selain itu, gagal jantung mengalami penurunan sampai 56% (P = 0,0043) pada pasien dengan kontrol tekanan darah yang ketat. Data epidemiologi menunjukkan, untuk setiap penurunan 10 mm Hg tekanan darah sistolik pada penderita diabetes, risiko infark miokard menurun sampai 11%, risiko komplikasi mikrovaskuler sampai 13%, dan risiko kematian yang berhubungan dengan diabetes sampai 15%.

Penelitian Hypertension Optimal Treatment (HOT)  secara acak membagi lebih dari 18.000 pasien dengan hipertensi diastolik (100 sampai115 mm Hg) ke dalam satu dari tiga kelompok target tekanan darah diastolik: ≤90 mm Hg, ≤85 mm Hg, and ≤80 mm Hg. Semua pasien mendapatkan pengobatan dengan calcium channel blocker (CCB) aksi panjang, felodipine 5 mg sekali sehari, dengan agen antihipertensi lainnya, termasuk penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE), β-blockers, dan diuretik tipe thiazide, ditambahkan secara bertahap untuk mecapai target tekanan darah pada setiap kelompok.

Setelah follow up rerata selama 3,8 tahun, risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler terendah ada pada mereka yang tekanan darahnya turun sampai 138,5/82,6 mm Hg. Terlebih lagi, pada penelitian HOT tidak ditemukan adanya hubungan, antara terjadinya penyakit kardiak atau stroke dengan tekanan darah yang turun di bawah 120/70 mm Hg. Dengan kata lain, kekhawatiran menurunkan tekanan darah sampai di bawah nilai tertentu, akan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler tidak terkonfirmasi oleh hasil penelitian HOT. Untuk penderita diabetes, penelitian HOT menunjukkan bahwa outcome klinis mengalami perbaikan saat tekanan darah diastolik menurun sampai <80 mm Hg.

Dalam penelitian Steno-2, pasien (n=67) dengan diabetes dan mikroalbuminuria dan tekanan darah baseline 146/85 mm Hg yang mendapatkan pengobatan intensif dengan berbagai intervensi gaya hidup dan farmakologis, mengalami penurunan tekanan darah rata-rata sebesar 14/12 mm Hg setelah diikuti selama 7,8 tahun. Penurunan tekanan darah sampai 132/73 mm Hg menyebabkan penurunan risiko mikrovaskuler dan kardiovaskuler sebesar 50%. Penelitian Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) yang disponsori National Heart, Lung and Blood Institute, dapat memperjelas peran penurunan tekanan darah dalam mencegah penyakit kardiovaskuler pada pasien dengan diabetes. Penelitian ACCORD dapat menunjukkan pada kita, dampak penurunan tekanan darah sistolik <120 mm Hg dibandingkan <140 mm Hg dalam mencegah penyakit kardiovaskuler. Hasilnya akan dipublikasi pada 2010.

Penyakit Ginjal

Kardiovaskuler adalah penyebab nomor satu kematian pada pasien dengan PGK, dan mortalitas kardiovaskuler adalah 10 - 30 kali lebih besar pada pasien yang menjalani dialysis, dibanding populasi umum. Hipertensi berhubungan erat dengan end-stage renal disease, dan 70% orang dewasa di Amerika Serikat dengan kadar kreatinin serum yang tinggi, memiliki tekanan darah tinggi. Pasien dengan PGK juga memiliki prevalensi faktor risiko kardiovaskuler lainnya, seperti dislipidemia, diabetes, dan hipertrofi ventrikuler kiri yang lebih besar.

Data penelitian klinis menunjukkan, ketika tekanan darah diturunkan maka penurunan fungsi ginjal melambat. Guideline JNC 7 menganjurkan penurunan tekanan darah sampai <130/80 mm Hg, pada pasien dengan PGK. Meski demikian, bukti-bukti menunjukkan bahwa risiko penyakit kardiovaskuler dan penyakit ginjal, mulai meningkat dengan tekanan darah diastolik sebesar 83 mm Hg dan sistolik 127 mm Hg. Selain itu, analisa retrospektif dari Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) menemukan, pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan proteinuria >1 g per hari, menurunkan tekanan darah sampai <125/75 mm Hg dapat memperlambat progresi penyakit ginjal. Ini diukur dengan penurunan glomerular filtration rate (GFR).

Pasien dengan proteinuria kadar yang lebih rendah (median sebesar  0,35 g per hari), tidak mengalami penurunan GFR yang lebih lambat. Dalam penelitian African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), tekanan darah yang lebih rendah 128/78 mm Hg tidak menurunkan GFR dibandingkan dengan tekanan darah sebesar 141/85 mm Hg; tidak juga menurunkan risiko end point klinis. Bagaimana pun, follow up penelitian MDRD jangka panjang menunjukkan, target tekanan darah yang rendah menunda onset gagal ginjal dan outcome gabungan, berupa gagal ginjal dan mortalitas akibat berbagai sebab. Menurut para peneliti, manfaat target tekanan darah yang rendah didapatkan, berapa pun kadar proteinuria yang dimiliki penderita.

Penyakit Jantung Koroner

Sebagaimana pada penderita diabetes dan penyakit ginjal, target tekanan darah yang lebih rendah (<130/80 mm Hg) direkomendasikan pada pasien hipertensi dengan penyakit jantung laten atau overt. Penyakit jantung koroner merupakan penyebab kematian terbanyak dan jenis kerusakan end organ akibat hipertensi yang paling banyak terjadi. Ada hubungan antara progresi atherosklerosis koroner dan peningkatan tekanan darah. Sebuah penelitian terbaru pada pasien jantung koroner yang diikuti selama 2 tahun menemukan, volum atheroma menurun pada mereka dengan tekanan darah normal, tetap sama pada mereka dengan prehipertensi, dan meningkat signifikan (+12,0 mm3; P = 0,001) pada mereka dengan hipertensi, dibandingkan baseline.

Penelitian International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) membandingkan efikasi regimen CCB plus ACE inhibitor dengan regimen β-blocker plus diuretik dalam mencegah infark miokard, stroke atau kematian pada sekitar 22.500 pasien dengan hipertensi esesnsial dan penyakit jantung koroner. Sebagian besar pasien (>70%) pada kedua kelompok mencapai tekanan darah <140/90 mm Hg, dan angka kejadian PJK serupa antara kelompok dalam 24 bulan. Temuan INVEST menemukan bahwa nilai ambang untuk hubungan antara peningkatan risiko kardiovaskuler dan penurunan tekanan darah sistolik, terjadi pada tekanan darah sistolik sebesar 120 mm Hg.

Penelitian klinis lain menunjukkan, penurunan tekanan darah yang lebih agresif memiliki efek positif pada outcome. Penelitian Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT) mengevaluasi peran terapi antihipertensi, dengan amlodipine atau enalapril dalam mencegah terjadinya penyakit kardiovaskuler utama pada hampir 2000 pasien normotensif (tekanan darah baseline rata-rata: 129/78 mm Hg) dengan PJK.

Sub studi CAMELOT menggunakan intravascular ultrasound untuk melihat progresi atherosklerosis pada semua kelompok pasien. Kedua pengobatan menurunkan tekanan darah sistolik sampai 5 mm Hg, dan keduanya menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler (amlodipine: 31%; enalapril: 15%. Meski demikian, hanya kelompok amlodipine yang menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik dengan plasebo (P = 0.003). Analisa dari hasil-hasil pemeriksaan ultrasound, menunjukkan hubungan antara penurunan tekanan darah dan penundaan progresi atherosklerosis, pada pasien dengan tekanan darah sistolik di atas rata-rata.

Menilai Kerusakan Organ

Tekanan darah tinggi kronis dapat menyebabkan pembesaran jantung, gagal ginjal, kerusakan otak dan neurologis, serta perubahan di retina. Pemeriksaan mata pasien dengan hipertensi berat bisa memperlihatkan adanya kerusakan, penyempitan arteri kecil, pendarahan kecil (kebocoran darah) diretina, dan pembengkakan saraf mata.

Orang yang menderita tekanan darah tinggi, mengalami kekakuan atau resistensi pada arteri perifer di seluruh jaringan tubuh. Meningkatnya resistensi ini menyebabkan otot jantung bekerja keras memompa darah melalui pembuluh darah. Peningkatan beban kerja ini menyebabkan abnormalitas jantung, yang biasanya diawali dengan pembesaran jantung. Pembesaran jantung bisa dievaluasi dengan eklektrokardiogram Xray pada dada, dan yang lebih akurat adalah dengan elektrokardiogram. Pembesaran jantung mungkin merupakan awal dari gagal jantung, penyakit jantung koroner, dan detak atau ritme jantung abnormal (aritmia).

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.