Wanita dan Hipertensi | ethicaldigest

Wanita dan Hipertensi

Hipertensi adalah suatu faktor risiko utama penyakit kardiovaskular. Sudah ada kesadaran masyarakat terhadap penyakit ini, begitu juga dengan pengobatan dan pencegahan penyakit kardiovaskular pada wanita dalam dekade terakhir, namun hipertensi pada wanita masih sering disepelekan dan tidak terdiagnosa.

Saat ini sudah tidak berlaku lagi pernyataan bahwa kardiovaskular adalah penyakit kaum pria. Penyakit jantung telah menjadi penyebab utama kematian pada wanita, di banyak negara maju. Pada 2007, penyakit kardiovaskular menyebabkan satu kematian per menit pada wanita di Amerika Serikat; lebih banyak dari kanker, penyakit saluran nafas bawah kronis, penyakit Alzheimer dan kecelakaan.

Data dari American Heart Association menunjukkan bahwa hipertensi sebagai penyebab kematian, lebih tinggi angka kejadiannya pada wanita daripada pria. Pada wanita pengguna kontrasepsi oral, angkanya 2-3 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi oral.

Kelainan-kelainan yang disebabkan hipertensi pada kehamilan, juga menjadi penyebab dari sepertiga kematian maternal di dunia. Beberapa penelitian berkenaan dengan hipertensi dan kehamilan mengungkapkan bahwa hipertensi merupakan penyakit penyerta tersering, yang dijumpai pada kehamilan dan mengakibatkan komplikasi pada satu dari sepuluh kasus kehamilan. 

 

Epidemiologi

Prevalensi hipertensi telah meningkat selama satu dekade terakhir. Hipertensi esensial memiliki angka kejadian 90% dari seluruh kasus hipertensi. Dan, dalam satu tinjauan terkini, risiko seumur hidup untuk menderita hipertensi di negara-negara industri diperkirakan melebihi 90%. Pengaruh perbedaan jenis kelamin pada tekanan darah tampak saat remaja. Tetapi saat usia lanjut, terjadi perubahan prevalensi.

Wanita premenopause memiliki risiko dan insiden hipertensi yang lebih rendah dibanding pria, pada usia yang sama. Kelebihan pada wanita ini secara gradual menghilang, setelah menopause. Setelah berusia 65 tahun, lebih banyak wanita menderita hipertensi dibanding laki-laki. Dan, angka ini akan terus meningkat bersamaan dengan bertambahnya usia. Pada wanita berusia antara 65 dan 74 tahun, prevalensi hipertensi sebesar  58%.

Sekitar 40% kasus stroke, 39% kasus infark miokard dan 28% penyakit ginjal tahap akhir disebabkan oleh hipertensi. Lebih lanjut hipertesi, karena angka prevalensinya yang tinggi, berkontribusi lebih besar meningkatkan beban terhadap populasi dengan gagal jantung daripada infark miokard. Penelitian Rotterdam mengindikasikan bahwa hipertensi merupakan faktor yang lebih berkontribusi pada wanita dibanding pria.

Angka mortalitas 5 tahun setelah onset gagal jantung hipertensif pada wanita adalah tinggi, sekitar 69%. Tapi, pengobatan hipertensi dapat menurunkan insiden gagal jantung sampai sekitar 50%. Pada Women's Health Initiative, determinan utama prevalensi hipertensi adalah ras kulit hitam, status ekonomi yang rendah, riwayat penyakit kardiovaskular, dan faktor risiko kardiovaskular, seperti tidak banyak bergerak, kelebihan berat badan/obesitas, dan mengonsumsi alkohol berlebihan.

 

Komplikasi kardio serebrovaskular

Di Indonesia, prevalensi komplikasi kardioserebrovaskular pada wanita adalah 52%, sedangkan pada pria 48%. Tingkat mortalitas akibat komplikasi penyakit kardioserebrovaskular di Indonesia adalah 46% pada wanita dan 40% pada pria. Angka kejadian penyakit jantung iskemik akibat hipertensi pada pria bervariasi antara 4-28%, dan antara 8-39% pada wanita. (pedoman penatalaksanaan hipertensi pada keadaan khusus, yang dikeluarkan Perhimpunan Hipertensi Indonesia tahun 2010).

 

Mekanisme patofisiologis

Alasan mengapa perbedaan jenis kelamin berpengaruh pada tekanan darah, bersifat multifaktorial dan belum sepenuhnya diketahui. Ada beberapa hipotesis, termasuk peran penting dari hormone seks, renin–angiotensin system (RAS), stress oksidatif, endotelin, penambahan berat badan dan aktifasi simpatetik.

Wanita hipertensi premonopause dengan siklus menstruasi regular, tampak memiliki kadar estradiol plasma yang lebih rendah daripada wanita seusia dengan tekanan darah normal. Fungsi protektif estrogen diperkirakan dapat menunda terjadinya penyakit kardiovaskular 10-15 tahun pada wanita.

Sebagaimana dikatakan Dubey dan kawan-kawan dalam publikasinya tahun 2002, estrogen alamiah dan progesterone alami melindungi vaskulatur dari cidera oksidatif dan inflamasi, serta mencegah terjadinya penyakit kardiovaskular. Estrogen meningkatkan kadar angiotensinogen dan menurunkan kadar renin, aktivitas angiotensin-converting enzyme (ACE), densitas reseptor AT1 angioptrensin dan produksi aldosteron.

Menurut Fischer dan kawan-kawan tahun 2002, estrogen juga mengaktifkan faktor yang melawan RAS dan memperbaiki fungsi endotel. Sementara, Yang dan Reckelhoff tahun 2011 mengatakan adanya keterlibatan jalur penanda intrasekluler yang baru dan adanya efek protektif estrogen terhadap kardiovaskular. Tapi, penelitian acak terkontrol gagal mengonfirmasi bahwa terapi sulih hormone, memberikan kardioproteksi dan bahkan berbahaya. 

Meski demikian, penelitian-penelitian Women's Health Initiative saat ini, yang hanya dilakukan pada wanita post menopause berusia lebih muda menunjukkan bahwa pemberian terapi sulih hormon mendekati menopause, menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Walau begitu, dibutuhkan lebih banyak penelitian untuk mengungkap efek terapi pengganti hormone pada wanita.

Terdapat bukti-bukti epidemiologis dan eksperimental yang menyebutkan bahwa androgen dapat berdampak pada regulasi tekanan darah dalam berbagai cara. Yaitu melalui aktifasi RAS, menurunkan hubungan tekanan darah dan natriuresis, dan meningkatkan endotelin dan stress oksidatif, dan melalui peningkatan lemak viseral.

Pengaruh perbedaan jenis kelamin pada aktivitas RAS bisa, setidaknya sebagian, menjelaskan perbedaan tekanan darah antara pria dan wanita. Kadar renin plasma yang lebih rendah telah dilaporkan pada wanita dengan hipertensi esensial, dibandingkan wanita dengan tekanan darah normal dan pada pria. Lebih lanjut, aktivitas renin plasma meningkat setelah menopause, dan upregulasi reseptor angiotensin II dan downregulasi reseptor angiotensin I setelah menopause dapat mempengaruhi respon terhadap terapi.

Pada suatu penelitian dengan memberikan infuse angiotensin II memperlihatkan  interaksi antara jenis kelamin dan respon vaskular. Sementara, Copenhagen City Heart Study menunjukkan hubungan antara polimorfisme berbeda dari gen angiotensinogen dan tekanan darah tinggi hanya pada wanita. Juga ditunjukkan bahw ACE, atau gen di dekatnya, bisa menjadi gen kandidat spesifik seks untuk hipertensi.

Kadar endotelin dan stress oksidatif meningkat setelah menopause, dan dapat mempengaruhi tekanan darah melalui peningkatan reabsorbsi sodium dan vasokonstriksi.

Obesitas dan kelebihan berat badan lebih meningkat pada wanita post menopause daripada pria, dan dihubungkan dengan risiko hipertensi, mortalitas yang lebih besar daripada pria dalam usia yang sama. Bagaimana obesitas mendorong berkembangnya hipertensi masih menjadi perdebatan. Tapi, overaktivitas sistim saraf simpatetik, resistensi insulin, resistensi leptin, overaktifitas sistim renin–angiotensin–aldosterone dan penurunan aktivitas peptide natriuretik telah diimplikasinkan. Peningkatan aktivitas fisik dan penghindaran kelebihan berat badan, memiliki efek yang besar pada kesehatan wanita.

 

Risiko kardiovaskular

Hypertension adalah suatu faktor risiko penting penyakit kardiovaskular pada wanita. Ada faktor-faktor risiko spesifik pada wanita yang dapat berkontribusi pada risiko penyakit kardiovaskular. Preeklamsia diketahui dapat meningkatkan risiko terjadinya hipertensi di masa depan empat kali lipat, dan meningkatkan risiko penyakit jantung kongestif, dibanding wanita hamil tanpa komplikasi.

Diketahui juga bahwa preeklamsia adalah faktor risiko untuk penyakit ginjal tahap akhir, meski risiko absolutnya rendah. Aspek penting lainnya dari hiperensi pada kehamilan adalah meningkatnya risiko memiliki bayi dengan berat lahir rendah. Karena berat lahir rendah adalah faktor risko penyakit jantung kongestif, hipertensi pada kehamilan dapat mempengaruhi kesehatan generasi yang akan datang.

Lebih lanjut, penyakit otoimun seperti systemic lupus erythematosus dan rheumatoid arthritis, juga telah dihubungkan dengan meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular. Viskositas darah keseluruhan erat kaitannya dengan tekanan darah dan hipertrofi ventikular kiri, dan dianggap sebagai suatu determinan risiko kardiovaskular.

Viskositas darah lebih rendah pada wanita, baik sebelum atau sesudah menopause, daripada pada pria. Aktifasi sistim saraf simpatetik pada saat stress, dapat meningkatkan viskositas darah secara berbeda pada pria dan wanita. Saat stress, fungsi platelet terpengaruh pada pria dengan hipertensi, tapi tidak pada wanita hipertensi.

Beberapa penelitian melaporkan bahwa fungsi sistolik dan diastolic ventrikular kiri, bergantung pada jenis kelamin. Bagaimana jenis kelamin dapat mempengaruhi adaptasi jantung terhadap overload tekanan kronis, belum sepenuhnya diketahui. Tapi, peningkatan respon hipertrofik terhadap overload tekanan kronis, dihubungkan dengan ejeksi fraksi LV yang lebih tinggi pada wanita, dibanding pada pria.

Suatu percobaan pada tikus mengindikasikan bahwa hipertrofi miokardial terkait dengan estrogen. Tetapi, kadar testosteron tidak mengubah respon hipertrofik. Dalam satu penelitian oleh Gerdts dan rekan-rekannya, wanita memiliki fungsi LV yang lebih baik. Obesitas, terutama pada wanita, dapat meningkatkan efek hipertensi pada LVH. Penjelasan lain mungkin adanya perbedaaan pertumbuhan LV dari tahun pertama kehidupan sampai remaja. Karenanya, hipertrofi jantung relative pada pria, dapat berkontribusi pada penurunan hypertrophic reserve, dan karenanya menyebabkan penurunan kemampuan untuk menurunkan stess dinding dan menurunnya kapasitas untuk mempertahankan fungsi sistolik normal.

Microalbuminuria adalah suatu penanda risiko kardiovaskular dan ginjal. Selain itu, menjadi penanda kerusakan organ target pada hipertesi esensial. Ekskresi albumin berhubungan dengan tingkat tekanan darah, meski masih dalam kisaran normoalbuminuria.  Dalam suatu penelitian berbasis populasi berskala besar yang dilakukan Romundstad dan kawan-kawan, hubungan antara mikroalbuminuria dan kematian akibat berbagai sebab terlihat lebih kuat pada pria yang diobati dibanding wanita. Ini adalah penelitian pertama yang menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara mikroalbuminuria, suatu penanda fungsi endotel dan mortalitas total pada pria hipertensi, daripada wanita hipertensi. Temuan ini juga menunjukkan bahwa wanita hipertensi dapat menoleransi mikroalbuminuria lebih baik dari pria.

 

Pengobatan Hipertensi

Pencapaian target tekanan darah secara klinis dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Meski demikan, dua pertiga wanita hipertensi yang mendapat pengobatan tetap memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol. Data National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menunjukkan, wanita hipertensi lebih besar kemungkinannya mendapat pengobatan, tapi lebih kecil kemungkinannya bisa mencapai kontrol tekanan darah.

Guideline-guideline penanganan hipertensi serupa antara pria dan wanita, dan sebagian besar tidak mencantumkan stratifikasi risiko berdasarkan jenis kelamin. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa dengan modifikasi gaya hidup saja, kontrol terkanan darah lebih buruk pada wanita daripada pria. Ini mungkin karena pencapaian penurunan berat badan lebih sulit pada wanita, daripada pada pria.

Obesitas adalah penyebab penting peningkatan tekanan darah pada wanita. Karena itu, penanganan hipertensi bisa difokuskan pada penurunan berat badan. Selain itu, menjalankan pola makan rendah garam bisa berperan penting dalam mengendalikan tekanan darah pada wanita. Penelitian Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) menunjukkan efek antihipertensi pada wanita saat dilakukan restriksi sodium. Ini sesuai dengan terhadap restriksi sodium pada wanita normotensif berusia lanjut.

Umumnya, efikasi obat antihipertensi serupa untuk kedua jenis kelamin dan rekomendasi untuk mencegah CVD serupa pada wanita dan pria, dengan beberapa pengecualian. Meski demikan, perbedaan jenis kelamin menjadi bahan pertimbangan pemberian obat di Norwegia dan sejumlah negara. Di negara-negara ini penggunaan diuretik lebih besar pada wanita. Nordby dan kawan-kawan dalam publikasinya tahun 1992 berpendapat bahwa aktivitas renin plasma yang rendah pada pasien hipertensi, mendukung penggunaan diuretic. Tapi ACE inhibitor menunjukkan efek antihipertensi yang serupa pada pria dan wanita.

Lebih lanjut, peneltian LIFE memberikan bukti bahwa pengobatan menggunakan angiotensin receptor blocker (ARB), losartan, dengan penambahan diuretik thiazide lebih baik dari β-blocker, atenolol, plus thiazide diuretic dalam mencegah outcome penyakit kardiovaskular pada wanita dengan LVH. Efek samping pengobatan berbasis losartan yang minim, menjadikannya pilihan yang menarik. Efek pengobatan konsisten pada pria dan wanita untuk semua endpoin yang diujikan, dengan pengecualian rawat inap untuk angina.

Di sisi lain, suatu penelitian di Australia membandingkan superioritas efek ACE inhibitor dengan hydrochlorthiazide dalam mencegah infark miokard. Didapatkan bahwa superioritas ACE inhibitor hanya berlaku pada pasien pria dengan hipertensi. Penelitian klinis skala besar lainnya mengenai efek pengobatan antihipertesi pada komplikasi kardiovaskular, tidak menunjukkan adanya perbedaan antara pria dan wanita. Sebaliknya, dalam penelitian  Hypertension Optimal Treatment (HOT), hanya pria yang mengalami hipertensi yang dapat merespon acetylsalicylic acid (ASA).

Perubahan tekanan darah karena terapi pengganti hormone tidak begitu besar. Namun, penggunaan terapi pengganti hormon tidak boleh dihindari pada wanita normotensi atau hipertensi, kalau ada indikasinya. Meski demikian, terapi pengganti hormone tidak menurunkan tekanan darah secara signifikan dan tidak boleh diberikan sebagai penurun tekanan darah, atau pencegahan penyakit kardiovaskular primer atau sekunder.

Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko kardiovaskular paling penting pada wanita dengan diabetes. Pentingnya kontrol tekanan darah yang ketat, terbukti efektif dalam mengurangi risiko stroke dan kematian. Guideline diabetes sejauh ini menganjurkan target tekanan darah pengobatan <130/80 mmHg. Meski demikian, ada perdebatan mengenai target tekanan darah yang dianjurkan.

Berdasarkan bukti dari dua percobaan terkontrol acak dan studi observasional oleh Cadwerholm dan kawan-kawan tahun 2010 dan Crushman dan kawan-kawan tahun 2010, menurunkan tekanan darah bermanfaat pada pencegahan stroke. Tapi, risiko kejadian koroner mungkin tidak terpengaruh atau bahkan meningkat pada tekanan darah sistolik yang lebih rendah. Karena itu, guidline dari European Society of Hypertension menganjurkan target tekanan darah sistolik  di bawah 140 mmHg pada pasien diabetes.

Diketahui bahwa beberapa obat antihipertensi memiliki profil efektifitas dan keamanan yang berbeda, pada pria dan wanita. Ini yang diteliti dalam penelitian LIFE dan THOMS, di mana  wanita lebih banyak melaporkan efek samping dibanding pria. Wanita mengalami batuk karena terapi ACE inhibitor tiga kali lebih sering dibanding pria. Meski pria lebih besar kemungkinannya mengalami gout, wanita lebih besar kemungkinannya mengalami hiponatremia dan hipokalemia karena penggunaan diuretic.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.