Terapi ARV di Indonesia | ethicaldigest

Terapi ARV di Indonesia

Di Indonesia, ARV digunakan dengan mengikuti pedoman yang dikeluarkan  Kementerian Kesehatan RI. “Kementrian Kesehatan RI telah mengeluarkan pedoman penggunaan ARV pada anak-anak dan pada orang dewasa,” kata Prof. dr. Samsuridjal Djauzi, Sp.PD-KAI, dari FK Universitas Indonesia.

Diutarakan oleh Prof. Samsuridjal, obat-obatan ARV yang ada di Indonesia sebagai lini pertama terdiri dari kombinasi NRTI (nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) dan NNRTI (Non nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor). NRTI yang tersedia adalah Zidovudin, Lamivudin, dan Stavudin. NNRTI terdiri dari Nevirapin dan Efavirenz.

Dalam Pedoman Nasional disebutkan, untuk  memulai  terapi  antiretroviral  perlu  dilakukan  pemeriksaan jumlah CD4 (bila  tersedia), dan penentuan stadium klinis  infeksi HIV-nya. Hal  tersebut untuk  menentukan, apakah  penderita  sudah memenuhi  syarat  terapi  antiretroviral  atau  belum. 

Di tempat-tempat dimana tidak terdapat pemeriksaan CD 4, penentuan mula terapi ARV didasarkan pada penilaian klinis. Sedangkan, di tempat-tempat di mana terdapat pemeriksaan CD4, terapi ARV dapat dimulai pada semua pasien dengan jumlah CD4 <35 sel/mm3, tanpa memandang stadium klinisnya. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4

 

Tabel 1.  Saat memulai terapi pada ODHA dewasa

 

Target

Populasi

 

Stadium

 

Klinis

 

Jumlah sel CD4  Rekomendasi

 

ODHA dewasa  

Stadium klinis 1

dan 2 

 

 

 

 

 

 

 

Stadium klinis 3 dan 4

 

350 sel/mm3

 

 

 

 

 

 

< 350 sel/mm3

 

Berapapun jumlah

sel CD4

 

Belum mulai terapi. Monitor gejala klinis dan jumlah sel CD4 setiap 6-12 bulan

 

Mulai terapi

 

Mulai terapi

 

Pasien dengan

ko-infeksi TB 

 

Apapun Stadium

klinis

 

Berapapun jumlah

sel CD4

 

Mulai terapi

 

Pasien dengan

ko-infeksi

Hepatitis B

Kronik aktif

 

Apapun Stadium

klinis

 

Berapapun jumlah

sel CD4

 

Mulai terapi

 

Ibu Hamil 

Apapun Stadium

klinis

 

Berapapun jumlah

sel CD4

 

Mulai terapi

 

 

 

Memulai Terapi ARV pada Keadaan Infeksi Oportunistik (IO) Aktif

Infeksi  oportunistik  dan  penyakit  terkait  HIV  lainnya,  yang  perlu pengobatan atau diredakan sebelum terapi ARV, dapat dilihat dalam tabel di bawah ini.

Tabel 2.  Tatalaksana IO sebelum memulai terapi ARV.

 

Jenis Infeksi Opportunistik 

Rekomendasi

 

Progresif Multifocal Leukoencephalopathy,

Sarkoma Kaposi, Mikrosporidiosis, CMV,

Kriptosporidiosis

 

ARV diberikan langsung setelah

diagnosis infeksi ditegakkan

 

Tuberkulosis, PCP, Kriptokokosis, MAC

 

ARV diberikan setidaknya 2 minggu 

setelah pasien mendapatkan

pengobatan infeksi opportunistik

 

 

Paduan ARV Lini Pertama yang Dianjurkan

Pemerintah  menetapkan  kombinasi yang  digunakan  dalam pengobatan ARV, berdasarkan pada 5 aspek yaitu: efektivitas, efek samping / toksisitas, interaksi obat, kepatuhan dan harga obat. Pada prinsipnya, kombinasi ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap, dan berada dalam dosis  terapeutik.  Prinsip  tersebut  untuk  menjamin efektivitas penggunaan obat.

 

Anjuran Pemilihan Obat ARV Lini Pertama

            Paduan  yang  ditetapkan  pemerintah  untuk  lini  pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI. Mulailah  terapi  antiretroviral  dengan  salah  satu  dari  paduan  di bawah ini:

 

AZT + 3TC + NVP 

(Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine)

ATAU

 

AZT + 3TC + EFV 

(Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz)

ATAU

 

TDF + 3TC (atau FTC) +

NVP

(Tenofovir + Lamivudine (atau Emtricitabine) + Nevirapine)

ATAU

 

TDF + 3TC (atau FTC) +

EFV 

 

 

(Tenofovir + Lamivudine (atau

Emtricitabine) + Efavirenz)

 

 

Tabel 3.  Paduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi ARV (treatment-naïve)

 

Populasi Target

 

Pilihan yang

direkomendasikan

 

Catatan

 

Dewasa dan anak 

 

AZT atau TDF + 3TC

(atau FTC) + EFV atau

NVP

 

Merupakan pilihan paduan yang sesuai untuk sebagian besar pasien

Gunakan FDC jika tersedia

 

Perempuan hamil 

AZT + 3TC + EFV atau

NVP

 

Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester

pertama

TDF bisa merupakan pilihan

 

Ko-infeksi HIV/TB 

AZT atau TDF + 3TC

(FTC) + EFV

 

Mulai terapi ARV segera setelah terapi

TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu

hingga 8 minggu)

Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV

tidak dapat digunakan

 

 

Ko-infeksi  HIV/Hepatitis B

kronik aktif

 

 

TDF + 3TC (FTC) + EFV

atau NVP

 

Pertimbangkan pemeriksaan HBsAg

terutama bila TDF merupakan paduan lini

pertama. Diperlukan

penggunaan 2 ARV yang

memiliki aktivitas anti-HBV

 

 

Memulai dan Menghentikan Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

Nevirapine  dimulai  dengan  dosis  awal  200  mg  setiap  24  jam selama  14  hari  pertama,  dalam  paduan ARV  lini  pertama  bersama AZT atau  TDF  +  3TC.  Bila  tidak  ditemukan  tanda  toksisitas  hati,  dosis dinaikkan menjadi 200 mg setiap 12 jam, pada hari ke-15 dan selanjutnya.

Mengawali terapi dengan dosis rendah diperlukan, karena selama 2  minggu  pertama  terapi  NVP  menginduksi  metabolismenya  sendiri. Dosis awal  tersebut  juga mengurangi risiko  terjadinya ruam dan hepatitis karena NVP yang muncul dini. Bila NVP perlu dimulai lagi setelah pengobatan dihentikan selama lebih  dari  14  hari, diperlukan  kembali  pemberian  dosis awal  yang rendah tersebut. 

Cara menghentikan terapi kombinasi yang mengandung NNRTI, adalah dengan menghentikan NVP atau EFV. Teruskan  NRTI  (2  obat  ARV  saja)  selama  7  hari  setelah

penghentian  Nevirapine  dan  Efavirenz. Ada  yang  menggunakan 14 hari setelah penghentian Efavirenz, kemudian hentikan semua obat. Hal tersebut guna mengisi waktu paruh NNRTI yang panjang, dan menurunkan risiko resistensi NNRTI.

 

Penggunaan NVP dan EFV 

NVP dan EFV mempunyai efikasi klinis yang setara. Ada  perbedaan  dalam  profil  toksisitas,  potensi  interaksi  dengan obat lain, dan harga. NVP  berhubungan  dengan  insidensi  ruam  kulit,  sindrom  Steven-Johnson dan hepatotosksisitas yang lebih tinggi, dibanding EFV. Dalam  keadaan  reaksi  hepar  atau  kulit  yang  berat,  NVP harus dihentikan dan tidak boleh dimulai lagi.

Gunakan NVP atau PI untuk ibu hamil trimester 1. Atau triple NRTI, jika  NVP  dan  PI  tidak  dapat  digunakan.  Triple  NRTI  hanya diberikan  selama  3  bulan,  lalu  dikembalikan  pada  paduan  lini pertama.  Perlu  kehati-hatian  penggunaan  NVP  pada  perempuan  dengan CD4 >250 sel/mm3 , atau yang  tidak diketahui  jumlah CD4-nya dan pada  laki-laki  dengan  jumlah CD4  >400  sel/mm3 , atau  yang  tidak diketahui jumlah CD4-nya. Perlu  dilakukan  lead-in  dosing  pada  penggunaan  NVP,  yaitu diberikan  1x  sehari  selama  14  hari  pertama,dilanjutkan dengan 2x sehari. 

EFV  dapat  digunakan  1x  sehari  dan  biasanya  ditoleransi dengan baik. Hanya saja biayanya lebih mahal, dan kurang banyak tersedia dibanding NVP. Toksisitas  utama  EFV  adalah  berhubungan  dengan  sistem  saraf pusat  (SSP),  dan  ada  kemungkinan  (meski  belum  terbukti  kuat) bersifat  teratogenik  bila  diberikan  pada  trimester  1 (tetapi  tidak pada triemester dua dan tiga), dan ruam kulit yang biasanya ringan dan  hilang  sendiri  tanpa  harus  menghentikan  obat.  Gejala  SSP cukup sering  terjadi. Meski pun biasanya hilang sendiri dalam 2-4 minggu,  gejala  tersebut  dapat  bertahan  beberapa  bulan, dan sering menyebabkan penghentian obat oleh pasien

EFV perlu dihindari pada pasien dengan riwayat penyakit psikiatrik berat, pada perempuan yang berpotensi hamil dan pada kehamilan trimester pertama. EFV  merupakan  NNRTI  pilihan,  pada  keadaan  ko-infeksi  TB/HIV yang mendapat terapi berbasis Rifampisin. Dalam keadaan penggantian sementara dari NVP ke EFV selama terapi  TB  dengan  Rifampisin , dan  mengembalikan  ke  NVP setelah selesai terapi TB, maka tidak perlu dilakukan lead-in dosing  

 

Pilihan pemberian Triple NRTI

Regimen  triple  NRTI  digunakan  hanya  jika  pasien  tidak  dapat menggunakan obat ARV berbasis NNRTI, seperti dalam keadaan berikut:

•  Ko-infeksi TB/HIV, terkait interaksi terhadap Rifampisin.

•  Ibu Hamil, terkait kehamilan dan ko-infeksi TB/HIV.

•  Hepatitis, terkait efek hepatotoksik karena NVP/EFV/PI. 

 

Anjuran paduan triple NRTI yang dapat dipertimbangkan adalah  AZT+3TC +TDF. Penggunaan  Triple NRTI,  dibatasi  hanya  untuk  3  bulan  lamanya. Setelah  itu  pasien  perlu  dikembalikan  pada  penggunaan  lini  pertama, karena supresi virologisnya kurang kuat.

 

Penggunaan AZT dan TDF

AZT dapat menyebabkan anemi dan intoleransi gastrointestinal. Indeks Massa Tubuh (IMT / BMI = Body Mass Index) dan jumlah CD4  yang  rendah, merupakan  faktor  prediksi  terjadinya  anemi oleh penggunaan AZT. Perlu  diketahui  faktor  lain  yang  berhubungan  dengan  anemi, antara lain malaria, kehamilan, malnutrisi dan stadium HIV yang lanjut

TDF  dapat  menyebabkan  toksisitas  ginjal.  Insidensi nefrotoksisitas  dilaporkan  antara  1-4%,  dan  angka Sindroma Fanconi sebesar 0,5-2% . TDF  tidak  boleh  digunakan  pada  anak  dan dewasa muda, sementara hanya sedikit data tentang keamanannya pada kehamilan. TDF  juga  tersedia  dalam  sediaan  FDC  (TDF+FTC),  dengan pemberian 1x sehari, yang lebih mudah diterima ODHA.

 

Penggunaan d4T

Stavudin  (d4T) merupakan  ARV  dari  golongan  NRTI  yang  poten, dan  telah  digunakan  terutama  di  negara berkembang dalam kurun waktu cukup  lama. Keuntungan d4T adalah  tidak membutuhkan  data  laboratorium  awal  untuk  memulai,  serta  harganya relatif terjangkau  dibanding NRTI  yang  lain seperti Zidovudin (terapi ARV), Tenofovir (TDF) mau pun Abacavir (ABC).

Namun dari hasil studi didapat data, bahwa penggunaan d4T mempunyai efek  samping  permanen  yang  bermakna,  antara  lain  lipodistrofi  dan neuropati  perifer  yang  menyebabkan  cacat  serta  laktat  asidosis  yang menyebabkan kematian.

Efek samping karena penggunaan d4T sangat berkorelasi dengan lama  penggunaan  d4T  (semakin  lama  d4T  digunakan  semakin  besar kemungkinan timbulnya efek samping). WHO dalam pedoman tahun 2006 merekomendasikan  untuk  mengevaluasi  penggunaan  d4T  setelah  2 tahun,  dan  dalam  pedoman  pengobatan ARV  untuk dewasa  tahun  2010 direkomendasikan  untuk  secara  bertahap, mengganti  penggunaan  d4T dengan Tenofovir (TDF).

Berdasar kesepakatan  dengan  panel  ahli, pemerintah memutuskan menggunakan AZT atau TDF  pada  pasien  yang  baru memulai  terapi, dan belum pernah mendapat terapi ARV sebelumnya. Pada  pasien  yang  sejak  awal menggunakan  d4T  dan  tidak  dijumpai efek samping dan/atau toksisitas, direkomendasikan untuk diganti setelah 6 bulan.

Jika  terjadi  efek  samping  akibat  penggunaan  AZT  (anemia),  sebagai obat substitusi gunakan TDF. Sekarang ini penggunaan  Stavudin  (d4T)  dianjurkan dikurangi, karena banyaknya efek samping. Secara nasional dilakukan penarikan  secara  bertahap  (phasing  out),  dan ke depan  tidak disediakan lagi d4T setelah stok nasional habis.

 

Penggunaan Protease Inhibitor  (PI) 

Obat  ARV  golongan  Protease  Inhibitor  (PI),  tidak dianjurkan untuk  terapi  lini  pertama;  hanya  digunakan  sebagai  lini  kedua. Penggunaan  pada  lini pertama  hanya  bila  pasien  benar-benar mengalami  intoleransi    terhadap  golongan  NNRTI  (Efavirenz  atau Nevirapine). Hal ini dimaksudkan untuk tidak menghilangkan kesempatan pilihan untuk lini kedua, mengingat sumber daya yang masih terbatas.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.