Tatalaksana Perdarahan Varises | ethicaldigest

Tatalaksana Perdarahan Varises

Dalam 30 tahun terakhir, pengobatan hipertensi portal telah mengalami kemajuan cukup pesat. Pilihan pengobatan sudah semakin banyak, baik bagi penderita yang sudah atau yang belum pernah mengalami perdarahan varises esophagus. Begitu pula untuk pengobatan saat perdarahan akut, mau pun untuk pengobatan jangka panjang guna mencegah perdarahan ulang.

Dulu, selama bertahun-tahun pengobatan pertama perdarahan aktif varises esofagus hanya terdiri atas pemberian infus vasopressin dan pemasangan balon tamponade Sengstaken-Blakemore tube (SB tube). Tentunya, dengan pengobatan yang terbatas, angka kematian penderita dengan perdarahan varises esofagus sangat tinggi, di atas 40%.

Baru sekitar tahun 1970, setelah ditemukannya preparat vasopresor baru, somatostatin dan analognya pada tahun 1978, pengobatan perdarahan varises esofagus mengalami perubahan revolusioner. Temuan ini disusul dengan penggunaan endoskopi untuk pengobatan skleroterapi endoskopik (STE) sekitar tahun 1973, dan ligasi varises endoskopik (LVE) secara rutin mulai tahun 1986.

Pengobatan penderita dengan perdarahan varises gastroesofagus meliputi: prevensi terhadap serangan perdarahan pertama (primary prophylaxis), mengatasi perdarahan aktif, dan prevensi perdarahan ulang setelah perdarahan pertama terjadi (secondary prophylaxis). Selama beberapa dekade terakhir, banyak modalitas pengobatan baru dan yang menarik telah ditemukan untuk perdarahan varises.

Pengelolaan perdarahan varises akut merupakan proses yang sangat kompleks. Termasuk di antaranya penanganan secara umum, seperti: resusitasi, monitoring kardio-pulmoner, transfusi, pengobatan terhadap perdarahannya sendiri dan pencegahan terhadap komplikasi.

Profilaksis Primer

Karena 30-50% pasien dengan hipertensi portal akan mengalami perdarahan akibat varises, dan sekitar 50% akan meninggal akibat efek perdarahan pertama, tampaknya sangat rasional untuk membuat panduan pengobatan profilaksis untuk mencegah terjadinya varises, juga perdarahan varises. Namun, sebagian besar penelitian yang dipublikasi tidak mempunyai cukup data untuk menunjukkan cara pengobatan mana yang paling efektif.

Untuk profilaksis primer perdarahan varises, terapi utama tetap propanolol, yang terbukti dapat menurunkan gradien tekanan portal, menurunkan aliran darah vena azygos dan tekanan varises. Efek ini didasarkan pada kemampuannya menghasilkan vasokonstriksi splanknik dan penurunan isi per menit. Hasil meta-analisis menunjukkan, penggunaan obat ini dapat menurunkan risiko perdarahan lebih rendah secara bermakna. Tetapi, untuk angka kematiannya hanya berbeda sedikit.

Perhatian terhadap pemakaian vasodilator, seperti isosorbid mononitrat tumbuh karena dalam penelitian terbukti zat ini dapat menekan tekanan portal sama efektifnya dengan propanolol. Kombinasi nadolol dan isosorbid mononitrat telah dibandingkan dengan nadolol sebagai obat tunggal. Hasilnya menunjukkan, terapi kombinasi dapat menekan frekuensi perdarahan secara bermakna, tetapi tidak berbeda dalam angka kematian pasien.

Ada bukti-bukti kuat bahwa penurunan denyut nadi istirahat sebesar 25% dengan beta bloker (propanolol, atenolol, atau nadolol) dapat mencegah perdarahan pertama. Sebab, obat-obatan ini bisa menurunkan tekanan portal. lsosorbide-5-mononitrate 40 mg, 2 x sehari juga efektif untuk mencegah perdarahan yang pertama.

Meski begitu, masih perlu lebih banyak penelitian dengan metodologi yang lebih baik untuk menetapkan siapa saja yang mempunyai risiko paling tinggi untuk berdarah. Dengan demikian dapat diketahui, siapa saja yang paling diuntungkan untuk pengobatan profilaksis. Metodologi yang lebih baik juga dibutuhkan, untuk menetapkan obat mana yang efektif untuk menurunkan tekanan portal.

Endoskopi juga telah dipakai sebagai salah satu tehnik untuk mencegah perdarahan varises. Sklero Terapi Endoskopi (STE) telah dipakai sejak beberapa tahun, untuk pengobatan perdarahan varises. Tapi, akhir-akhir ini tidak dianjurkan lagi sebagai pengobatan profilaktik karena kurang efektif. Ligasi varises endoskopi (LVE) mungkin bermanfaat untuk pengelolaan perdarahan varises akut, tetapi untuk pengobatan profilaktik masih belum banyak dipakai, sehingga efektifitasnya masih perlu dibuktikan.

Saat ini, STE belum dapat direkomendasi sebagai terapi profilaksis untuk perdarahan varises pada pasien sirosis. Sarin dan kawan-kawan membandingkan terapi ligasi varises (LVE) tanpa terapi aktif secara acak. Hasilnya menunjukkan terjadi penurunan secara bermakna perdarahan varises, pada pasien yang mendapat pengobatan LVE. Namun angka kematian tidak berbeda.

Penelitian selanjutnya yang melibatkan 120 pasien, menunjukkan hasil yang sama. LVE juga telah dibandingkan dengan propanolol dalam penelitamn secara acak. Hasilnya menunjukkan, LVE dapat menekan frekuensi perdarahan pertama. Tetapi, tidak mempengaruhi angka kematian.

Pilihan Terapi Pada Pasien Hipertensi Portal

Profilaksis para primer

Rekomendasi untuk pengelolaan

  • Semua pasien sirosis harus ditapis untuk varises, saat dibuat diagnosis (5;D).
  • Berdasar analisis farmako-ekonomi, pengobatan pasien sirosis dengan beta-bloker belum merupakan indikasi, tanpa sebelumnya melakukan pemeriksaan ada tidaknya varises esophagus (5;D).
  • Saat ini, belum ada indikasi untuk mengobati pasien guna mencegah terbentuknya varises (lb;A).

Test non-invasif

  • Pemeriksaan atau test non-invasif mungkin bermanfaat untuk mengindentifikasi pasien yang mempunyai risiko atau kecenderungan untuk timbul varises (HVPG > 12 mmHg). Masih dibutuhkan penelitian prospektif (4;C).

Prevensi perdarahan pertama
Pasien dengan varises kecil

  • Pasien dengan varises kecil, dapat diberi pengobatan dengan beta- blocker nonselektif untuk mencegah progresi varises dan perdarahan. Tapi, perlu penelitian lebih lanjut, terutama hubungannya dengan prevensi terjadinya perdarahan. Pemerikaan ini perlu dilakukan sebelum rekomendasi yang formal dibuat (5;D).
  • Pasien dengan varises kecil dan tanda kemerahan (‘red wale signs’) atau Child C, mempunyai risiko untuk berdarah. Karena itu, mungkin bermanfaat untuk mendapat pengobatan tersebut (5;D).

Pengobatan farmakologi

  • Beta-bloker non selektif dapat menekan risiko perdarahan pertama, pada pasien dengan varises esofagus sedang dan besar (la;A).
  • Isosorbid mononitrat (ISMN) tak dianjurkan untuk diberikan tersendiri (la;A).
  • Belum cukup data untuk merekomendasikan pemberian kombinasi beta bloker + 1SMN atau spironolakton + beta-blcker, untuk profiiaksis primer (1 b;A).
  • Obat farmakologi lain yang dapat menurunkan tekanan portal, seyogyanya dilakukan penelitian secara adekuat dulu, sebelum dipakai di klinik (5;D).

Pemeriksaan HVPG

  • Pemantauan HVPG dapat mengidentifikasi pasien sirosis, yang mungkin bermanfaat dengan pengobatan beta-blcker non selektif untuk profilaksis primer (lb;A).
  • Pengobatan ‘a Ia carte’ dengan menggunakan HVPG response, untuk profilaksis primer periu dievaluasi, terutama pada pasien dengan risiko tinggi. Sebelum itu dikerjakan, pemeriksaan rutin HPVG tidak dapat direkomendasikan (5;D).

Pengobatan endoskopi

  • Ligasi varises endoskopik (LVE atau endoscopic band ligation = EBL) profilaksis, bermanfaat untuk mencegah perdarahan varises pada pasien dengan varises esophagus sedang dan besar (la;A).
  • EBL lebih efektif dari beta-bloker non selektif, untuk mencegah perdarahan varises yang pertama. Tapi, tidak dapat memperbaiki harapan hidup pasien. Namun, manfaat jangka panjang LVE masih belum dapat dipastikan, karena follow-up pasien, umumnya masih jangka pendek (la;A).
  • EBL dapat dikerjakan pada pasien dengan varises sedang mau pun besar, yang mempunyai kontraindikasi atau intoleransi terhadap beta bloker (5;D).

Varises lambung

  • Karena data spesifik untuk penelitian profiiaksis belum ada, untuk pasien dengan varises lambung perlu dilakukan penelitian, dengan cara uji klinik secara acak (ROTs).

Penatalaksanaan Awal

Langkah pertama yang paling penting dalam pengelolaan perdarahan varises akut, adalah segera mulai resusitasi dan proteksi jalan nafas untuk mencegah terjadinya aspirasi. Endoskopi dini dapat mengevaluasi saluran cerna bagian atas secara lebih akurat, untuk membuat diagnosis sumber perdarahan, serta menentukan pengobatan secara tepat.

Intervensi awal untuk setiap pasien dengan perdarahan akut, adalah pemasangan akses intravena. Lalu mengganti volume darah yang hilang (volume replacement). Pada hampir semua pasien, tindakan ini dapat dimulai dengan cairan kristaloid, diikuti transfusi darah. Bila pasien masih berdarah aktif, dan diketahui kemungkinan besar ada hipertensi portal, vasopressin atau somatostatin dan analognya (octreotide) dapat diberikan dalam dosis empirik, sebagai usaha untuk menurunkan tekanan portal dengan cepat. Hal ini agar risiko perdarahan dapat diturunkan atau untuk menghentikan perdarahan.

Vasopressin.

Zat ini  merupakan hormon kelenjar hipofisis posterior. Digunakan dalam klinik untuk pengobatan perdarahan akut varises esophagus, mulai sekitar tahun 1950. Ada 2 bentuk, yaitu: (a) Pitresin yang merupakan hormon vasopressin/ADH murni, dan (b) Pituitary gland: yang merupakan ekstrak kelenjar hipofisis posterior, mengandung campuran vasopressin/ADH + oxytocin.

Vasopressin menghentikan perdarahan lewat efek vasokontriksi pembuluh-pembuluh darah splanknik. Obat ini diberikan dalam dosis 0,1-1,0 unit/menit, meski dosis di atas 0,6 unit/menit masih diragukan efektifitasnya. Obat ini dapat menimbulkan vasokonstriksi bermakna, yang dapat menyebabkan iskemi atau nekrosis organ. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner atau penyakit pembuluh darah perifer, merupakan kontra-indikasi pemberian obat ini.

Pemberian nitrogliserin intravena dalam dosis 0,3 mg!menit, atau sublingual mau pun lewat “patch” (ditempelkan di atas kulit) dapat ditambahkan pada vasopressin, untuk menurunkan risiko komplikasi pada jantung dan pembuluh darah. Selain itu efek samping terhadap kardiovaskuler ini juga bisa dikurangi  memakai Analog Vasopressin: (a) Octapressin: Phe2-Lys8-vasopressin, atau (b) Glypressin atau terlipressin = Triglicyl-Lysine-vasopressin

Somatostatin (dan analognya = octreotide)

Zat ini merupakan hormon yang berhasil diisolasi dari hipotalamus, pada tahun 1972, dan mulai dipakai dalam klinik pada tahun 1978. Hormon ini tersebar di seluruh tubuh, dan terdapat dalam konsentrasi tinggi terutama pada sistem saraf pusat, saluran pencernaan dan pankreas. Efek farmakologis somatostatin antara lain menghambat pelepasan hormon-hormon GI, menghambat sekresi lambung dan pankreas, dan menurunkan aliran darah splanknik.

Somatostatin dapat menurunkan tekanan portal, tanpa menimbulkan efek samping seperti pada vasopressin. Penelitian menunjukkan, dosis efektif somatostatin adalah 250 - 500 mcg/ jam secara intravena setelah bolus 250 mcg. Somatostatin dianjurkan untuk diberikan seawal mungkin, saat masuk rumah sakit, sebelum pemeriksaan endoskopi. Pemberiannya dilanjutkan sampai 2-5 hari pasca terapi endoskopi.

Plasma segar beku (FFP = fresh frozen plasma) dapat diberikan pada penderita yang terus berdarah, yang menunjukkan PPT yang memanjang. Demikian pula tombosit (TC = thrombocyte concentrate) dapat diberikan, bila trombosit < 50.000 dan perdarahan masih berlangsung. Pasien dengan ensefalopati, intoksikasi, atau gangguan mental/kesadaran yang lain, perlu dilakukan pemasangan intubasi endotrakheal sebelum pemeriksaan endoskopi, atau prosedur invasif lain, karena risiko aspirasi cukup tinggi.

Setiap penderita dengan perdarahan varises, mempunyai tambahan risiko  mengalami efek samping yang lebih berat, bila terjadi komplikasi seperti aspirasi pneumoni atau infeksi. Penelitian terakhir menunjukkan, pasien dengan sirosis yang mengalami perdarahan, menunjukkan perbaikan perjalanan klinik dengan pemberian antibiotika profilaksis (amoxicillin-clavulanic acid dan ciprofloxacin).

Pengobatan Definitif

Pipa Sengstaken-Blakemore (SB tube) dengan modifikasi Minnesota (dengan penambahan lubang aspirator di atas balon esofagus), dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan varises esofagus atau varises lambung di daerah proksimal. Tapi, harus dipastikan dulu sumber perdarahannya. SB tube harus dipasang secara tepat dan dengan pengawasan (monitoring) yang ketat, karena risiko kemungkinan terjadinya komplikasi yang sedang sampai berat.

Pada umumnya, dianjurkan untuk melakukan inflasi balon esofagus mau pun lambung pada awalnya, dan segera dilakukan deflasi dalam waktu 12 - 24 jam, untuk menghindari kerusakan mukosa. Sekali balon dikempeskan, dianjurkan  segera melakukan pengobatan lanjutan untuk mencegah perdarahan ulang, karena perdarahan ulang setelah pengempesan SB tube terjadi sekitar 80% atau lebih.

Beberapa pengobatan definitive antara lain: terapi endoskopi (STE atau LyE), embolisasi transhepatik atau transmesenterik (minilaparotomi), operasi (pintasan/shunt, ligasi, devasku larisasi), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS), atau Orthotopic Liver Transplantation (OLT).

Terapi definitif awal yang terpilih adalah STE (skieroterapi endoskopik) atau LVE (ligasi varises endoskopik). Penyuntikan bahan sklerosan (1,5% sodium tetradecyl sulfate atau 5% etanolamin oleat) dan pemasangan ligator pada varises esophagus, terbukti dapat mencegah perdarahan ulang varises dan memperpanjang ketahanan hidup pasien (survival).

Untuk mencapai tujuan ini, pasien harus diterapi secara berkala dan teratur dengan pengobatan awal. Selanjutnya dengan interval 1-2 minggu sampai varises dapat dieradikasi. Makin cepat eradikasi tercapai, makin baik hasil prevensi perdarahannya. Sayangnya, STE mempunyai banyak efek samping seperti: demam, nyeri dada, mediastinitis, efusi pleura, tukak esophagus yang dalam, perforasi esofagus dan striktur).

LVE lebih efektif dari pada STE, mempunyal efek samping jauh lebih sedikit, juga menunjukkan perdarahan ulang yang lebih sedikit serta mortalitas yang lebih baik. Dengan pemakaian ligator ganda (multiple ligators), pemakaian overtube dapat dikurangi bahkan dihindari, sehingga LVE menjadi lebih aman dan lebih cepat.

Pengenalan prosedur TIPS (Transjuguiair Intrahepatic Portosystemic Shunt) menambah perbaikan, dan makin banyaknya variasi pilihan pengobatan pada pasien yang mengalami kegagalan dengan pengobatan endoskopi. Di tangan seorang radiolog yang handal atau terlatih, kesuksesan prosedur TIPS dapat mencapai 95%. Tindakan ini dapat menurunkan tekanan portal secara efektif sampai <12 mmHg, sehingga dapat menekan angka perdarahan ulang cukup tinggi. Pintasan ini tetap mempunyai risiko untuk buntu. Karena itu perlu dimonitor secara berkala dengan USG, atau, pada banyak kasus dengan venografi.

TIPS sering dianggap sebagai jembatan emas menuju ke transplantasi hati. Prosedur ini juga dapat digunakan pada pasien yang bukan kandidat transplantasi, yang menginginkan untuk kembali, untuk follow up managemenf. Sayangnya, ensefalopati cukup sering dijumpai pasca TIPS, yang membatasi penggunaan pendekatan ini khususnya pada pasien dengan fungsi hati yang jelek. Transplantasi hati masih tetap merupakan pilihan paling baik, untuk penderita dengan perdarahan varises yang tidak terkontrol.

 Adanya varises lambung merupakan situasi yang lebih sulit untuk diatasi, karena biasanya tidak mudah dieradikasi baik dengan STE mau pun LyE. STE dengan jumlah sklerosan yang banyak, dikatakan sedikit lebih baik dari pada dengan dosis standard. Tetapi, hasilnya tetap lebih jelek dibandingkan dengan hasil pengobatan pada varises esophagus.

Kombinasi STE + LVE dilaporkan efektif pada pasien dengan isolated varices di daerah kardia lambung. Pasien-pasien mi membutuhkan pengobatan supresi asam lebih banyak setelah pemasangan ligator, untuk menghindari dislokasi ligator lebih awal.

Rekomendasi Baveno IV untuk pengobatan perdarahan varises akut
Resusitasi volume darah

  • Resusitasi darah harus dikerjakan dengan hati-hati dan konservatif, menggunakan plasma expanders untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik. Dan, PRBC untuk mempertahankan Hb sekitar 8 g%, tergantung faktor-faktor lain seperti ko-morbiditas pasien, usia, status hemodinamik, dan adanya perdarahan yang terus berlangsung secara klinik (lb;A).
  • Rekomendasi yang berhubungan dengan penatalaksanaan koagulopati dan trombositopeni belum dapat dianjurkan, berdasar data yang ada saat ini (5;D).

Pemakaian antibiotika untuk mencegah infeksi bakteri/PBS

  • Pemberian profilaksis antibiotika, merupakan bagian integral dari pengobatan pasien dengan perdarahan varises, dan harus diberikan sejak awal masuk rumah sakit (la;A).

Prevensi ensefalopati hepatik

  • Pada pasien yang masuk atau kemudian timbul ensefalopati, harus diterapi dengan laktulosa/lactitol, atau obat lain (5;D).
  • Belum ada penelitian yang mengevaluasi penggunaan laktulosa/lactitol, untuk prevensi ensefalopati hepatik (5;D).

Penentuan prognosis

  • Belum ada prognostic model yang adekuat, yang dikembangkan untuk memprediksi hasil akhir (2b;B).
  • Juga belum ada data individual khusus yang cukup, untuk memprediksi prognosis (2b;B).
  • Klasifikasi Child-Pugh, perdarahan aktif pada saat endoskopi, HVPG, infeksi, gagal ginjal, beratnya perdarahan awal, adanya trombosis vena portal atau KHS dan ALT/SGPT, telah dikenal sebagai indikator prognosis yang jelek (2b;B).

Saat pemeriksaan endoskopi.

  • Pemeriksaan endoskopi harus dikerjakan secepat mungkin setelah masuk rumah sakit (dalam waktu 12 jam), terutama pada pasien dengan perdarahan klinik yang bermakna (clinically significant bleeding) atau pada pasien dengan dugaan sirosis (5;D).

Pemakaian balon tamponade

  • Tamponade balon hanya boleh dikerjakan pada perdarahan massif, sebagai terapi antara (temporary bridge), sampai terapi yang definitif dapat dikerjakan (untuk maksium 24 jam, dan sebaiknya di tempat yang ada fasilitas perawatan intensif) (5;D).

Pengobatan farmakologi

  • Pada dugaan adanya perdarahan varises, pemberian obat vasoaktif sebaiknya dimulai secepat mungkin, sebelum pemeriksaan endoskopi (lb;A),
  • Terapi dengan obat vasoaktif (terlipressin, somatostatin, vapreotide, octreotide), seyogyanya dipertahankan selama 2 - 5 hari pada pasien dengan perdarahan varises (la;A).

Terapi endoskopi

  • Terapi endoskopi dianjurkan pada setiap pasien yang terbukti mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas, akibat perdarahan varises (la;A).
  • Ligasi merupakan bentuk terapi endoskopi yang dianjurkan pada perdarahan varises esofagus akut, meski pun skleroterapi boleh juga dilakukan pada perdarahan akut, di mana ligasi secara tehnik sulit dikerjakan (lb;A).
  • Terapi endoskopi dengan tissue adhesive (e.g. N-but ylcyanoacrylate) dianjurkan pada perdarahan varises lambung akut (lb;A).
  • Terapi endoskopi paling baik dikerjakan bersama dengan pemberian terapi farmakologi, dan lebih baik bila pengobatan farmakologi diberikan sebelum dilakukan endoskopi (la;A).

Penatalaksanaan bila terjadi kegagalan terapi

  • Kegagalan terapi awal dengan kombinasi farmakologi dan endoskopi, paling baik diatasi dengan usaha yang sama untuk kedua kalinya, atau dengan TIPS (lebih dianjurkan dengan PTFE covered stents) (2b;B).
     

Profilaksis Sekunder

Tujuan pengobatan jangka panjang atau profilaksis sekunder, adalah untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang, agar harapan hidup penderita dapat diperbaiki. Terapi endoskopi secara berkala, terbukti dapat mengeradikasi varises, menekan perdarahan ulang dan memperbaiki harapan hidup pasien sirosis. Tetapi, tindakan ini khususnya hanya terbatas pada pasien dengan Child A dan B.

Sampai saat ini, belum ada satu pun penelitian yang menunjukkan perbaikan harapan hidup pada pasien Child C. Pada beberapa penelitian, pengurangan perdarahan ulang pun tidak terbukti. Demikian pula pada perbandingan endoskopi versus prosedur pintasan pada pasien Child C. Karena itu, masih belum terbukti secara jelas, dari sekian banyak variasi pilihan pengobatan, tindakan apa yang paling terpilih, khususnya dalam hal cost effectivit.Tampaknya pilihan terapi terbaik saat ini masih tergantung pada tersedianya sarana serta tenaga terlatih, serta kondisi pasien secara keseluruhan.

Penurunan tekanan portal secara medik (dengan bantuan obat), telah terbukti dapat menurunkan risiko perdarahan ulang. Tindakan ini dapat dikerjakan dengan pengobatan tunggal atau dengan kombinasi terapi endoskopi, untuk mendapatkan hasil maksimal dalam hal perbaikan harapan hidup dan mengurangi perdarahan ulang.

Beta-bloker merupakan obat, yang biasanya digunakan untuk menurunkan tekanan portal. Tetapi, efeknya hanya dapat diperkirakan saja, mengingat tidak ada tindakan non-invasif yang dapat dipakai untuk mengukur tekanan portal. Tujuan baku yang hendak dicapai adalah penurunan nadi pada saat istirahat sebesar 25%, dengan menggunakan propanolol, atenolol atau nadolol. Hasil yang lumayan juga telah dibuktikan dengan penggunaan isosorbid-5-mononitrat (ISMN) 40 mg 2 x sehari. Hasilnya mungkin lebih baik, bila dilakukan kombinasi antara beta-bloker + isosorbid. Bila varises telah mengalami eradikasi dengan STE atau LVE, pengobatan medik dapat dihentikan, kecuali terjadi masalah lain seperti timbulnya hipertensi portal.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.