Penanganan Vena Hepatika Tersumbat | ethicaldigest

Penanganan Vena Hepatika Tersumbat

Varises yang terjadi akibat pengalihan aliran darah dari vena di hati bisa berakibat fatal, terutama pada varises yang terbentuk di saluran gastrointestinal. Varises ini dapat dengan mudah mengalami rupture dan menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Prevalensi perdarahan varises gastrointestinal akibat hipertensi portal,  adalah 10-30% dari semua kasus perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan varises terjadi pada 25-30% pasien dengan sirosis dan menyebabkan 80- 90 % episode perdarahan pada pasien-pasien ini.

Perdarahan varises memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang lebih besar, dibanding perdarahan gastrointestinal karena penyebab lain. Sampai dengan 30% episode perdarahan pertama bersifat fatal. Sebanyak 70% pasien yang dapat bertahan melewati perdarahan pertama, berisiko mengalami perdarahan berulang. Angka peluang hidup satu tahun setelah perdarahan varises kecil, antara 32-80%.

 

Patogenesis varises gastroesofageal

Penyakit liver kronis yang berujung pada sirosis, merupakan penyebab terbanyak dari hipertensi portal. Tekanan vena portal secara langsung berhubungan dengan aliran darah dan resistensi pembuluh darah di liver, sebagaimana terlihat pada hukum Ohm (P=QxR; P merupakan tekanan sepanjang pembuluh darah, Q adalah aliran darah dan R adalah resistensi terhadap aliran).

Meski patogenesis hipertensi portal sangat kompleks, penyebabnya pada sebagian besar pasien dengan sirosis adalah peningkatan resistensi intrahepatik (di lokasi presinusoidal, sinusoidal dan postsinusoidal) dan peningkatan aliran melalui sistim splanknik hiperdinamik. Penelitian-penelitian terbaru menunjukkan, ketidakseimbangan antara vasokontriktor endothelin-1 dan vasodilator oksida nitrat, memiliki peran penting dalam terjadinya peningkatan resistensi intrahepatik.

Varises adalah kolateral portosistemik yang terbentuk setelah kanal vaskuler terdilatasi oleh hipertensi portal. Bagian distal dari esofagus, berjarak 2-5 cm dari esofagus, merupakan bagian paling sering terjadi varises. Bagian ini terdiri dari vena superfisial yang kurang mendapat dukungan dari jaringan sekitar. Dilatasi varises esofageal distal, bergantung pada gradien tekanan ambang.

Cara pengukuran tekanan vena portal yang banyak digunakan, adalah gradient tekanan vena hepatic. Yaitu gradien antara tekanan vena hepatik yang tersumbat atau terjepit dan tekanan vena hepatik yang bebas. Pada gradient tekanan vena hepatik kurang dari 12 mm Hg, varises tidak terbentuk. Namun, varises tidak selalu terbentuk pada pasien dengan gradien 12 mm Hg atau lebih. Sebab itu, gradien tekanan ini memang penting, tapi tidak cukup untuk digunakan mendiagnosa varises. Varises gastroesofageal terjadi pada 40-60% pasien dengan sirosis. Keberadaannya dan ukurannya berhubungan dengan penyebab, durasi dan keparahan sirosis.

 

Prediksi perdarahan varises

Meski prevalensi varises pada pasien sirosis cukup tinggi, perdarahan hanya terjadi pada sepertiga pasien. Banyak faktor menyebabkan terjadinya perdarahan varises. Faktor fisik yang mencakup elastisitas pembuluh darah dan tekanan intravariseal dan intraluminal, adalah faktor penentu apakah akan terjadi rupture atau tidak. Meski begitu, faktor utamanya adalah tensi dinding varises, yang berdasar modifikasi hukum Laplace oleh Otto Frank (T=[TP×r]×w–1), adalah suatu fungsi tekanan transmural (TP), radius (r) pembuluh darah, dan ketebalan dinding pembuluh darah (w).

Untuk penanganan yang optimal, perlu dipahami pasien mana yang besar kemungkinannya mengalami perdarahan. Faktor-faktor klinis yang dihubungkan dengan meningkatnya risiko perdarahan pertama, mencakup minum alkohol dan fungsi hati yang buruk. Prediktor endoskopi untuk terjadinya perdarahan meliputi varises berukuran besar dan tanda-tanda ‘merah’ (seperti tanda-tanda red wale) pada dinding varises. Kombinasi temuan endoskopi dan klinis, mencakup sirosis kelas Child–Pugh tingkat lanjut, varises besar dan adanya tanda-tanda red wale berhubungan erat dengan risiko perdarahan pertama pada pasien dengan sirosis.

Pengukuran hemodinamik, seperti gradient tekanan vena hepatik, tekanan intravarises dan pengukuran USG Doppler, telah digunakan untuk memrediksi perdarahan variseal. Gradien tekanan vena hepatik adalah cara pengukuran tekanan portal, yang bisa dipercaya pada pasien sirosis. Lebih lanjut, tingginya gradien tekanan vena hepatik memrediksi tingginya risiko perdarahan. Besarnya peningkatan tekanan portal, berhubungan terbalik dengan prognosis setelah perdarahan.

 

Pencegahan primer perdarahan varises esofagus

Ketika varises esofageal teridentifikasi pada pasien dengan sirosis, risiko terjadinya perdarahan adalah 25-35%. Karena outcome setelah perdarahan pertama buruk, mengidentifikasikan pasien berisiko tinggi dan mencegah terjadinya perdarahan pertama adalah tindakan yang penting. Skrining dengan endoskopi umumnya dianjurkan pada pasien dengan sirosis, untuk menegakkan apakah ada varises esofageal berukuran besar.

Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan, menurut Prof. dr. Ali Sulaiman Sp.PD-KGEH, jika sudah ditemukan sirosis seharusnya dianjurkan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan endoskopi. “Jangan menanti setelah terjadi perdarahan,” kata Prof. Ali. Bila sudah dilakukan endoskopi dan ternyata pasien telah masuk dalam varises tingkat 3, atau 4, walau belum terjadi pendarahan, anjurkan untuk melakukan pengikatan (ligasi).

 

Terapi farmakologi

Tujuan terapi farmakologis pada pasien dengan perdarahan varises, adalah menurunkan tekanan portal  dan terkanan intravarises. Obat-obatan yang menurunkan aliran vena porta kolateral (vasokontriktor) atau resistensi vaskuler intrahepatik (vasodilator), bisa digunakan. Obat-obatan tersebut meliputi beta-blockers, nitrat, α2-adrenergic blockers, spironolakton, pentoxifylline dan molsidomine. Karena varises dengan gradien tekanan hepatik kurang dari 12 mm Hg memiliki kemungkinan berdarah yang kecil, idealnya gradient tekanan dirturunkan sampai nilai ini.

Beta-blocker menurunkan aliran darah splanknik, tekanan portal dan aliran darah kolateral gastroesofageal. Propranolol dan nadolol, betablocker non selektif lebih sering digunakan karena bekerja menghambat reseptor β1-adrenergic, menyebabkan vasokontriktor splanknik dengan cara mengaktifasi reflex reseptor α-adrenergic dan menghambat reseptor β2, menyebabkan vasokontriksi splanknik dan peripheral dengan cara mengeliminasi vasodilatasi yang dimediasi reseptor beta 2.

Menurunkan tekanan portal sampai 20% atau sampai gradient tekanan vena hepatik kurang dari 12 mm Hg, memberikan perlindungan terhadap perdarahan. Jika tidak bisa didapatkan nilai gradient tekanan vena hepatik, dosis beta blocker dititrasi berdasarkan pemeriksaan klinis untuk mencapai detak jantung istirahat 55 denyut / menit atau penurunan 25% dari detak jantung baseline.

Efektifitas beta blocker untuk profilaksis primer terhadap perdarahan variseal, telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian klinis terkontrol. Selain itu, suatu metaanalisa menunjukkan penurunan 40-50% risiko perdarahan (dari probabilitas 22-35% menjadi 17-22%; pooled odds ratio, 0,54). Selain itu, ada trend perbaikan harapan hidup pada pasien yang menggunakan beta blocker. Lebih lanjut, suatu analisa yang membandingkan propranolol dengan skleroterapi dan operasi shunt menemukan, propranolol adalah satu-satunya terapi yang cost effective untuk profilaksis primer.

Vasodilator lain yang telah dipelajari pada paisen dengan hipertensi portal, adalah isosorbide mononitrate. Sayangnya, nitrat saat ini tidak dianjurkan sebagai monoterapi (bahkan pada mereka yang tidak toleran terhadap beta blocker). Penambahan isosorbide mononitrate pada terapi propanolol, dapat meningkatkan penurunan tekanan portal dan dapat memperbaiki perlindungan  terhadap perdarahan variseal.

 

Terapi endoskopi

Selama 20 tahun terakhir, terapi endoskopik diperkirakan memiliki peran penting dalam pengobatan varises esofageal. Skleroterapi dengan endoskopi, biasanya dengan etanol, sodium morrhuate, polidokanol atau natrium sulfat tetradesil, telah digunakan secara luas, dan ligasi varises secara endoskopi telah banyak dilakukan dalam dekade terakhir. Masing-masing perawatan ini efektif mengeradikasi varises esophagus. Akhir-akhir ini, ligasi lebih disukai, karena seefektif skleroterapi dan efek sampingnya kecil.

 

Pengelolaan perdarahan varises akut

Pada varises gastroesofageal, upaya yang dilakukan adalah dengan mencegah terjadinya perdarahan. Walau sudah terjadi perdarahan, umumnya sekitar 60-70% pasien masih bisa selamat. “Saya selalu ajarkan pada pasien sirosis, jika buang air besar berdarah berwarna hitam atau muntah darah, meski jumlahnya sedikit, segera ke rumah sakit. Dan harus selalu dianggap bahwa perdarahan itu merupakan tanda yang serius,” kata Prof. Ali.

Perdarahan varises adalah suatu kejadian klinis akut, ditandai perdarahan saluran cerna berat yang muncul sebagai hematemesis, dengan atau tanpa melena atau hematochezia pada penderita sering terjadi ketidakstabilan hemodinamik (takikardia, hipotensi atau keduanya). Untuk menghasilkan outcome yang baik, perlu dilakukan resusitasi, dukungan hemodinamik dan memperbaiki disfungsi hemostasis.

Setelah menstabilkan kondisi hemodinamik, harus segera dilakukan diagnosa diferensial. Pemeriksaan dengan esophagogastroduodenoscopy dapat membantu mendiagnosa dan memberikan terapi endoskopi secara akurat. Sebelum dilakukan endokopi, pertimbangkan intubasi endotrakeal sebagai pencegahan terjadinya aspirasi  pada pasien dengan perdarahan massif, agitasi berat dan gangguan status mental. Berikan antibiotik sistemik terutama pada pasien dengan aistes, karena dapat menurunkan risiko infeksi bakteri dan menurunkan mortalitas.

Perdarahan varises gastrik ditandai perdarahan massif, yang kadang lebih parah dari perdarahan varises esofageal. Karena varises gastrik kemungkinan besar disebabkan thrombosis vena splenik, diagnosa ini perlu dipertimbangkan pada pasien tanpa sirosis. Penanganan varises gatrik berbeda dari vasisres esofageal, karena perdarahan gastrik dan perdarahan berulang lebih sulit dikendalikan terutama dengan endokopi.

 

Terapi farmakologis

Vasopressin menurunkan aliran darah splanknik dan tekanan portal. Karena memiliki paruh waktu yang pendek, vasopressin harus diberikan melalui infuse intravena. Namun, terapi ini tidak banyak digunakan karena menyebabkan vasokonstriksi sistemik dan komplikasi vaskuler berat, seperti miokardial dan mesenteric ischemia dan infark. Penambahan nitroglycerine terhadap vasopressin, dapat meningkatkan efikasi dan menurunkan efek samping vaskuler.

Somatostatin, suatu peptida alami, dan analog sintetiknya oktreotide dan vapreotide, menghentikan perdarahan varises pada 80% pasien dan dianggap setara dengan vasopressin dan terapi endoskopi, untuk mengendalikan perdarahan varises akut. Mekanisme kerja somatostatin dan octreotide tidak jelas, tapi mungkin bekerja dengan mencegah postprandial hiperemia atau menurunkan tekanan portal melalui efeknya pada paptida vasoaktif (seperti senyawa P atau glukagon).

Somatostatin dan Oktreotide diberikan secara intravena, dan hanya memiliki sedikit efek samping (hiperglikemia dan kram perut). Karena profil keamaman yang sangat baik dan tidak berimbas pada sirkulasi sistemik, somatostatin, oktreotide dan vapreotide dapat digunakan tanpa monitoring khusus.

Pendekatan terbaru adalah mengombinasikan agen farmakologi, seperti oktreotide dengan terapi endoskopi. Penambahan oktreotide (atau vapreotide) terhadap skleroterapi endokopi atau ligasi selama lima hari, dapat memperbaiki kontrol perdarahan dan menurunkan kebutuhan tranfusi, terutama dalam 24- 48 jam pertama.

 

Terapi endoskopi

Terapi endokopi telah merevolusi perawatan pasien dengan sirosis yang mengalami perdarahan varises akut. Bahkan, terapi endoskopi yang ada saat ini mampu menghentikan perdarahan pada hampir 90% pasien. Skleroterapi endokopi menghentikan perdarahan pada 80-  90% pasien dengan perdarahan varises akut. Keunggulkan sklerosterpi mencakup kemampuannya mengendalikan perdarahan secara definitive, biaya murah dan mudah dilakukan.

Penelitian acak pada pasien dengan perdarahan varises akut menunjukkan, ligasi varises melalui prosedur endoskopi setara dengan skleroterapi dalam mencapai hemostasis awal. Komplikasi yang disebabkan ligasi lebih sedikit, meliputi ulserasi superfisial dan pembentukan striktur.

Karena varises gastrik terletak lebih dalam daripada varises esofageal, skleroterapi dan ligasi biasanya tidak efektif mengendalikan perdarahan akibat varises gastrik dan bisa berbahaya. N-butyl-2-cyanoacrylate (tissue glue) terlihat efektif untuk perdarahan varises gastrik.

 

Balloon Tamponade

Balloon tamponade memberikan tekanan langsung pada variks, yang mengalami perdarahan. Balloon tamponade yang dipasangkan dengan tepat, bisa mencapai hemostasis pada sebagian besar kasus. Sayangnya, saat balloon ini terdekompresi, sering terjadi perdarahan berulang. Sebab itu, balloon tamponade  harus digunakan sebagai prosedur rescue dan menjebatani terapi yang lebih definitive pada kasus-kasus perdarahan yang tidak terkontrol.

 

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) adalah suatu prosedur dengan meletakkan sten logam pada suatu saluran antara vena hepatik dan percabangan sistim portal intrahepatik. Transjugular shunting menyebabkan perubahan hemodinamik. Walau prosedur ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas, ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi, seperti perdarahan dan infeksi.

 

Pembedahan

Shunting melalui operasi perlu dipertimbangkan pada kasus perdarahan atau perdarahan berulang, yang tidak bisa dikendalikan dengan endoskopi dan farmakologi. Atau ketika tidak ada fasilitas untuk melakukan transjugular shunting. Pilihan operasi mencakup portosystemic shunting atau esophageal staple transection, dengan atau tanpa devaskularisasi esofagogastrik.

 

Mencegah perdarahan varises berulang

Perdarahan varises berulang pada sekitar dua pertiga pasien, sebagian besar terjadi dalam enam minggu pertama setelah perdarahan pertama. Prediktor klinis berulangnya perdarahan meliputi keparahan perdarahan pertama (meningkatnya hipotensi atau kebutuhan tranfusi), tingkat dekompensasi liver dan adanya ensefalopati dan gangguan fungsi ginjal.

Temuan-temuan endoskopi yang bisa jadi prediktor berulangnya perdarahan, meliputi perdarahan aktif pada saat endokopi pertama, stigmata perdarahan terkini dan varises berukuran besar. Selain itu, tingkat keparahan hipertensi portal, diukur dengan gradient tekanan vena hepatik berhubungan erat dengan risiko perdarahan berulang dan angka peluang hidup setelah perdarahan varises pertama. Karena adanya risiko perdarahan berulang, profilaksis sekunder harus diberikan setelah terjadi perdarahan pertama.

 

Terapi farmakologis

Menurunkan tekanan portal lebih dari 20% dari baseline menggunakan obat, dapat menurunkan kemungkinan terjadi perdarahan berulang dari 28% di tahun pertama, 39% di tahun kedua dan 66% di tahun ketiga menjadi 4% di tahun pertama, 9% di tahun kedua dan 9% di tahun ketiga. Meski idealnya terapi medis disesuaikan berdasarkan hasil pengukuran tekanan portal, masih banyak rumah sakit yang tidak punya alat untuk mengukur gradien tekanan vena hepatic. Karenanya, terapi harus disesuaikan menggunakan variable klinis, secara empiris.

Ada sejumlah agen farmakologi yang dapat menurunkan tekanan portal. Tapi, satu-satunya yang memiliki sejumlah data ilmiah adalah beta blocker. Beberapa penelitian polasebo terkontrol dan suatu meta analisa menunjukkan, beta blocker non selektif menurunkan risiko perdarahan berulang dan memperpanjang peluang hidup.

Penambahan isosorbide mononitrate terhadap terapi beta-blockers, meningkatkan efek perlindungan beta blocker terhadap perdarahan varises berulang. Tetapi, tidak meningkatkan harapan hidup dan menurunkan tolerabilitas terapi. Kombinasi beta-blockers dan isosorbide mononitrate telah dibandingkan dengan skleroterapi endoskopi pada pasien sirosis Child–Pugh kelas A atau B. Selama periode follow up 18 bulan, nadolol plus isosorbide mononitrate lebih baik dari skleroterapi, untuk pencegahan perdarahan berulang (insiden perdarahan berulang, 25 persen vs. 53 persen).

 

Terapi endoskopi

Terapi endoskopi merupakan terapi utama pencegahan perdarahan varises esofageal. Meski begitu, varises gastrik tidak bisa secara efektif diobati dengan sklerosterapi endoskopi atau ligasi. Pasien dengan perdarahan varises gastric, biasanya diobati dengan penyuntikan N-butyl-2-cyanoacrylate atau dengan tindakan nonendoskopi.

Sclerotherapy dilakukan setiap 10-14 hari sampai varises tereradikasi, biasanya setelah lima atau enam kali kali tindakan. Suatu metanalisa terhadap sembilan penelitian menemukan, skleroterapi dan beta-blockers setara dalam hal risiko perdarahan berulang dan angka harapan hidup. Kombinasi farmakoterapi (beta-blockers plus isosorbide mononitrate) lebih baik dari skleroterapi saja, pada pasien sirosis Child–Pugh class A atau B.

Ligasi varises dengan endoskopi sangat efektif  untuk menghilangkan varises. Ligasi lebih efektif menurunkan risiko perdarahan berulang, dibanding skleroterapi. Tindakan ini juga memiliki komplikasi yang lebih sedikit, biaya lebih rendah dan angka harapan hidup yang lebih tinggi. Sebab itu, ligasi dapat dipertimbangkan sebagai terapi standar untuk profilaksis sekunder. Sebagaimana dengan skleroterapi, ligasi dilakukan setiap 10-14 hari sampai varises tereradikasi, biasanya dibutuhkan tiga sampai empat kali tindakan.

 

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Transjugular shunting lebih efektif dari terapi endoskopi, untuk pencegahan berulangnya perdarahan varises. Risiko kumulatif berulangnya perdarahan setelah transjugular shunting, adalah 8-18% dalam satu tahun pertama. Namun, ada peningkatan insiden ensefalopati hepatik pada  pasien-pasien ini. Pada 25% pasien berkembang ensefalopati baru atau terjadi pemburukan ensefalopati. Selain itu, penggunaan transjugular shunting tidak memberikan perbaikan harapan hidup dibanding terapi endokopi, dan pasien dengan penyakit liver lanjut dapat memiliki outcome yang buruk setelah shunting. Sebab itu, transjugular shunting harus dilakukan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit liver tingkat lanjut.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.