Penanganan 3 Tingkatan Nyeri | ethicaldigest

Penanganan 3 Tingkatan Nyeri

Pengobatan nyeri yang tepat dan efektif untuk usia lanjut dapat diberikan, ketika barrier dalam memberikan pengobatan telah dapat dikenali. Nyeri yang tidak mendapat pengobatan atau undertreated, dapat memberi konsekuensi penting bagi pasien usia lanjut. Seperti depresi, gangguan mobilitas, anhedonia, insomnia, gangguan perilaku, ansietas, anoreksia dengan penurunan berat badan dan  peningkatan biaya kesehatan.

Penilaian nyeri, pemberian terapi farmakologis dan non farmakologis, serta evaluasi regular dari tindakan-tindakan ini adalah aspek utama dalam  mencegah dan/atau mengurangi nyeri. Untuk mengobati dan mencegah nyeri lebih lanjut, dan akibat yang ditimbulkannya, klinisi harus menilai nyeri secara akurat.

Ada berbagai cara mengidentifikasikan dan menilai intensitas nyeri, yaitu:

  • - Skala Nyeri Fungsional
    • - Mengidentifikasikan dampak nyeri pada fungsi anggota tubuh orang usia lanjut.
       
  • - Thermometer Nyeri
    • - Menggunakan deskripsi kata untuk intensitas nyeri
    • - Hasil terbaik dicapai, ketika pasien usia lanjut memperlihatkan hasil vertikal.
  • - Numeric Rating Scale (NRS)
    • - Dilakukan grading, berdasar skala 0 sampai 10; 0 merepresentasikan tidak ada nyeri dan 10 merepresentasikan nyeri terburuk.
    • - Dianggap salah satu alat terbaik untuk menilai intensitas nyeri, bagi pasien usia lanjut

Penelitian menunjukkan tingginya angka kegagalan dengan skala analog visual dan skala nyeri pictorial, seperti Wong-Baker Faces Pain Scale. Pada kenyataannya, "faces scale" dapat lebih sensitive menilai depresi dari pada nyeri, pada pasien usia lanjut. Penelitian terkini menunjukkan, skala Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (FLACC), yang telah divalidasi pada anak-anak usia sampai 7 tahun, dan umumnya digunakan untuk pasien usia lanjut yang mengalami gangguan kognitif, tidak tepat digunakan menilai nyeri kronis pada pasien usia lanjut.

 

Intervensi Usia Lanjut

Pasien usia lanjut sering memiliki berbagai faktor  perancu, yang dapat memengaruhi pemilihan intervensi. Misalnya, gangguan sistim kardiovaskuler, ginjal dan pulomari banyak terjadi pada pasien usia lanjut. Mendapatkan profil metabolik, fungsi lever dan ginjal, termasuk albumin, tes fungsi hati dan nitrogen urea darah/kreatinin, adalah pertimbangan penting untuk pemberian terapi farmakologis. Polifarmasi adalah faktor perancu penting untuk mengobati pasien usia lanjut, karena harus dipertimbangkan juga interaksi antara obat.

Gangguan afektif, meliputi depresi ansietas dan dimensia, adalah kondisi penting lain yang mesti dipertimbangkan dalam mengevaluasi pasien. Penelitian-penelitian menunjukkan, depresi dan nyeri kronis muncul secara bersamaan. Keamanan pasien juga harus dipertimbangkan dengan melihat, apakah pasien tinggal sendiri atau bersama perawat? Apakah pasien berisiko jatuh? Dan, apakah intervensi akan memperbaiki mobilitas pasien?

Ketika merencanakan intervensi, penting untuk mengenali berbagai jenis berbeda dari nyeri dan membedakan antara nyeri nosiseptif dan neuropatik. Nyeri nosiseptif mempengaruhi struktur visceral atau somatik, disebabkan inflamasi, destruksi dan deformasi jaringan. Nyeri neuropatik terjadi akibat kerusakan sistim saraf. Dua jenis sindrom nyeri yang dihubungkan dengan nyeri neuropatik, yaitu peripheral (seperti diabetik neuropati, herpes zoster dan trigeminal neuralgia) dan pusat (seperti pasca stroke, pasca cidera tulang punggung dan pasca amputasi atau nyeri phantom).

 

Intervensi nonfarmakologis

Analgesik adalah komponen kunci dalam penatalaksanaan nyeri. Tapi, terapi non farmakologis juga berperan dalam menatalaksana nyeri pada pasien usia lanjut. Intervensi nonfarmakologis meliputi terapi fisik, neurostimulasi, modifikasi perilaku, teknik distraksi, radiasi lokasi tumor, yoga dan sentuhan terapeutik. Penggunaan terapi fisik, terapi okupasi, pijit, terapi panas/dingin dan aktivitas aerobik /peregangan secara rutin, dapat  mengurangi dan menghilangkan nyeri.

Terapi yang diarahkan pada sistim saraf, dapat mempengaruhi transmisi nyeri. Terapi ini meliputi transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) dan akupuntur. TENS menggunakan listrik untuk memblok sinyal nyeri. Teknik distraksi, seperti terapi humor, musik dan pet dapat menurunkan persepsi nyeri. Modifikasi perilaku, meliputi hiposis, biofeedback, guided imagery, terapi prilaku kognitif dan relaksasi, dapat juga menurunkan persepsi dan/atau sensasi nyeri. Cara lain adalah dengan berjalan secara teratur menggunakan kaus akki elastic (elastic stockibng)

Terapi nonfarmakologi terlihat secara independen menurunkan dan mencegah nyeri. Bagaimana pun, satu faktor untuk dipertimbangkan adalah kemampuan dan keinginan pasien usia lanjut dan/atau perawat untuk secara rutin berpartisipasi dalam aktivitas, karena terapi ini tidak segera dapat menyembuhkan. Terapi nonfarmakologis dapat mengurangi kebutuhan penggunaan analgesik, dan dapat memperbaiki hasil intervensi farmakologis.

 

Intervensi Farmakologis: The Stepladder Approach

“Dalam penanganan nyeri harus dibedakan lebih dulu, antara nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif karena inflamasi atau kerusakan jaringan. Sedangkan nyeri neuropatik karena kerusakan saraf, contohnya adalah diabetic neuropati,” ujar Prof. dr. Bob Santoso Wibowo, SpS. ”Kedua jenis nyeri ini ditangani secara berbeda. Yang nosiseptif dengan NSAID, sedangkan neuropatik dengan antidepresan dan vitamin B1, B6 dan B12. Kalau sudah kronis, biasanya dengan kombinasi,” tambah Prof. Bob. 

 The World Health Organization mengembangkan pendekatan stepladder, sebagai respon terhadap tingginya jumlah pasien kanker yang meningggal dengan nyeri moderat sampai berat. The American Pain Society and the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)  menyetujui pendekatan ini, yang merekomendasi 3-step analgesic ladder untuk melegakan nyeri malignan dan non malignan. Dalam teorinya, klinisi meningkatkan atau menurunkan terapi berdasar kegawatan nyeri. Misalnya, orang dengan nyeri konstan dan berat pasca operasi membutuhkan pendekatan step 3. Kemudian mengalami progress menjadi step 1, setelah beberapa hari atau minggu. Sementara pasien dengan nyeri intermitten ringan yang disebabkan arthritis degenerative, menggunakan step 1.

 

Step 1: Nyeri ringan sampai moderat

Terapi lini pertama, atau terapi step 1, didisain untuk pasien dengan myeri ringan sampai moderat. Kategori ini melibatkan penggunaan obat non opioid dan adjuvant. Nyeri ringan dapat memberikan respon terhadap nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) dan/atau asetaminofen. Awalnya, orang usia lanjut menggunakan obat ini jika perlu. Kemudian berkembang menjadi intermitten dan akhirnya menggunakannya secara regular.

 Faktor penghambat penggunaan analgesic nonopioid adalah, kemungkinan pasien untuk mencapai dosis ceiling, di mana pasien tidak mengalami pengurangi rasa nyeri meski dosis ditingkatkan. Tetapi, meningkatkan efek samping pada sistim organ utama (ginjal, lever, gastric dan kardiak). Karenanya, dosis harian maksimum asetaminofen untuk pasien usia lanjut adalah  4000 mg. Jika mengonsumsi alkohol secara rutin, dosis maksimum 2500 mg/hari.

Terapi adjuvant dapat digunakan secara independen atau kombinasi dengan nonopioid. Terapi adjuvant tidak bergantung pada etiologi nyeri. Misalnya, kortikosteroid menurunkan edema dan kompresi tulang belakang/ tumor. Seseoarng dengan edema serebral bisa mendapat manfaat dari dexamethasone, karena memiliki superioritas dalam penetrasi cairan serebrospinal. Selain itu, orang usia lanjut dengan keluhan nyeri punggung bisa mendapat manfaat dari penyuntikan steroid epidural.

Antidepresn trisiklik memodulasi nyeri dengan meningkatkan norepinephrine; nortriptyline dan desipramine menyebabkan efek samping antikolinergik yang lebih kecil dibanding amitriptyline, suatu agen yang berkontraindikasi pada pasien usia lanjut. Penurunan nyeri dapat dicapai dalam dosis lebih rendah, daripada dosis yang biasa digunakan untuk depresi. Sebelum memberikan antidepresan tricyclic, direkomendasikan untuk melakukan electrocardiogram untuk menegakkan, apakah pasien usia lanjut memiliki prolonged QT interval (> 4 mm) dan konsultasikan pada kardiolog jika perlu. Yang penting, serotonin reuptake inhibitors terlihat dapat menurunkan depresi yang diinduksi nyeri, tanpa menurunkan nyeri itu sendiri.

Antikonvulsan berperan penting dalam menatalaksana nyeri neuropatik, dengan menurunkan konduksi saraf abnormal. Agen pilihannya adalah gabapentin, karena memiliki efek samping yang kecil, profil keamanan yang baik dan sedikitnya interaksi antara obat. Untuk pasien usia lanjut, gabapentin dimulai dengan dosis 100 mg melalui mulut sekali sehari sebelum tidur dan dititrasi setiap 3 hari sampai 300 mg/hari, dalam satu dosis atau 3x sehari sampai dosis maksimum 900 mg/hari. Strategi ini mencegah  letargi yang tidak diinginkan. Untuk individu dengan klirens kreatinin 30-60 mL/mnt, dosisnya adalah  300 mg 2x sehari, jika < 15 mL/mnt, diberikan dalam dosis 150 mg/hari atau 300 mg, 2 hari sekali.

Plester mengandung lidocaine 5%  adalah pilihan tepat, untuk nyeri neuropatik pada daerah terbatas. Pada kondisi tertentu, seperti pasca thoracotomy, pasca mastectomy, atau paska nyeri akibat  herpetic zoster, plester lidocaine diberikan sampai 3 plester dan diangkat setiap 12 jam. Penurunan nyeri diperoleh dalam 7-14 hari. Capsaicin, agen topical lainnya, menurunkan senyawa P untuk menurunkan nyeri neuropatik dan nosiseptif. Capsaicin harus diberikan secara rutin, 3-4x sehari selama 4 bulan, untuk menegakkan efek pengobatan. .

 

Step 2: Nyeri moderat sampai berat moderat

Terapi lini kedua, atau terapi step 2, didisain untuk pasien dengan nyeri moderat sampai berat sedang. Agen-agen ini meliputi opioids: codeine, hydrocodone dan propoxyphene. Sering, agen-agen ini dikombinasi dengan asetaminofen atau suatu OAINS. Penggunaan secara bersamaan opioid dan OAINS/ asetaminofen, adalah teknik untuk menekan dosis opioid yang menghasilkan penurunan transmisi dan persepsi nyeri dengan cara sinergis. Tramadol adalah agen atipikal baru, yang metabolitnya (o-demethyl tramadol) mengikat pada reseptor opioid mu dan memiliki karakteri non opioid. Yaitu sedikit menghambat reuptake norepinephrine dan serotonin. Meski banyak diresepkan, kombinasi propoxyphene dan asetaminofen dianggap tidak tepat digunakan, pada pasien usia lanjut.

 

Step 3: Nyeri moderat sampai berat

Terapi lini ketiga, atau terapi step 3, didisain untuk pasien dengan nyeri moderat sampai berat. Agen yang paling banyak digunakan adalah morphine, oxycodone, fentanyl dan hydromorphone. Agen-agen ini tidak secara rutin menyebabkan efek ceiling. Konstipasi adalah satu efek samping yang tidak mengalami perbaikan. Regimen untuk bowel, harus diberikan bersamaan dengan pemberian opioid untuk mencegah pemburukan obstipasi dan obstruksi bowel, yang dapat menjadi fatal.

 

Opioid

Untuk mengurangi rasa nyeri, dosis dan rute pemberian opioid adalah faktor penting. Rute oral  adalah cara efektif dan banyak digunakan, dalam pemberian analgesik jika pencernaan dapat berfungsi baik. Plester opioid topikal terlihat efektif, bahkan pada pasien usia lanjut. Untuk nyeri akut atau nyeri kronis /malignan progresif, direkomendasikan pemberian dosis around the clock.

Dosis harian untuk orang usia lanjut, dimulai dengan 25-50% dosis orang dewasa muda. Atau dengan memberikan dosis total dibagi dua, diberikan setiap 12 jam untuk nyeri progresif. Karena toleransi silang pasti tidak ada, turunkan dosis equianalgesik dari opioid baru sampai 50%, jika mengganti opioid yang digunakan. Pantau nyeri dan titrasi opioid berdasarkan pengawan.

Selalu siapkan dosis breakthrough, ketika masih terjadi nyeri meski telah diberikan dosis 12 jam. Dosis breakthrough diberikan 5-15% dosis harian opioid. Misalnya, untuk individu yang menerima 20mg oxycodone setiap 12 jam, dosis total opioid adalah 40 mg (20 mg x 2 doses), dosis breakthrough yang direkomendasikan sekitar 5mg setiap 4 jam. Meningkatkan dosis around the clock, harus juga meningkatkan dosis breakthrough.

 

Asetaminofen

Kalau nyeri yang timbul bukan disebabkan inflamasi, pilihan analgesiknya adalah asetaminofen untuk sebagian besar pasien  usia lanjut dengan osteoratritis, dan untuk nyeri ringan sampai moderat akibat gangguan muskuloskletal. Asetaminofen data ditoleransi dengan baik dan relative tidak toksik pada dosis terapeutik. Batas dosisnya adalah 4000 mg/hari, meski beberapa ahli menganjurkan dosis maksimum yang lebih rendah, yaitu 2000-3000 mg/hari.

Bagaimana pun, karena asetaminofen digunakan dalam berbagai kombinasi, dosis maksimum tanpa sengaja bisa dilampaui. Misalnya, beberapa kombinasi preparat analgesic (seperti Tylox, Percocet, Roxicet, Roxilox) adalah campuran oxycodone dan asetaminofen. Dosis pemberian pada label, dapat melebihi dosis maksimum 4000 mg asetaminofen perhari.

 Asetaminofen seperti OAINS, memperlihatkan efek analgesk ceiling. Kombinasi asetaminofen dan OAINS tidak memberi efek analgesia yang lebih besar, dibanding obat tersebut dalam dosis tunggal. Asetaminofen ketika diberikan bersamana dengan warfarin, terbukti memberikan efek antikoagulasi lebih besar. Penggunaan asetaminofen jangka panjang dapat menggangu fungsi ginjal dan menyebabkan hepatotoksisitas. Karena berpotensi menimbulkan hepatotoksisitas, asetaminofen harus digunakan secara hati-hati pada pasien peminum alkohol dan penyait lever. Atau pada pasien yang minum lebih dari 2-3 gelas alkohol perhari.

 

Obat anti konvulsan

Obat anti konvulsan seperti karbamasepin, okkarbamasepin, gabapentin, pregabalin, phenitoin dan lamotrigine, dapat dipertimbangkan untuk menghilangkan nyeri neuropatik dan gejala-gejala parestesis pada neuropati. Levetiracetam, suatu obat anti epilepsy, disebut-sebut punya efek baik terhadap nyeri neuropatik. Saat ini, sudah ada dua derivat levetiracetam yang sedang dalam fase uji klinik untuk nyeri neuropatik.

 

Selective Cyclooxygenase-2 (COX-2) Inhibitors

Efikasi analgesic COX-2 selective inhibitors setara dengan nonselective NSAIDs seperti naproxen, ibuprofen dan sulindac. Sama dengan asetaminofen, OAINS memiliki manfaat lebih dibanding opioid berkenaan dengan kecilnya efek tekanan pada sistim  respirasi atau sedative. Manfaat ini harus diseimbangkan dengan kemungkinan interaksi OAINS dengan obat lain, yang dapat mengikat plasma protein. Pengikatan ini mengakibatkan potensiasi efek kedua obat. Sebagian besar OAINS yang mengikat dengan protein, dimetabolisme oleh lever dan disekresikan oleh ginjal. Ketika volume distribusi OAINS meningkat dan ekskresi ginjal menurun bersaman dengan penuaan, paruh waktu obat tersebut menjadi lebih pajang. Secara tipikal, konsentrasi serum meningkat pada pasien usia lanjut akibat menurunnya pengikatan protein.

 

Vitamin B1, B6 dan B12

 Berbagai studi klinis membuktikan, pemakaian secara bersamaan antara diklofenak dengan vitamin B1,B6 dan B12 dapat mengurangi nyeri dengan lebih efisien, dibanding pemberian diklofenak dalam dosis tunggal, sehingga memungkinkan penurunan dosis NSAID.  “Memang, ada teori dan literatur yang menyatakan, kombinasi vitamin B1, B6 dan B12 dapat mengurangi nyeri neuropatik. Sedangkan untuk nyeri campuran, digunakan kombinasi NSAID dan vitamin B1,B6 dan B12. NSAID untuk nyeri nosiseptif dan vitaminnya untuk nyeri neuropatik,” tegas Prof. Bob. Selain mengurangi biaya, pengurangan dosis NSAID dan durasi pengobatan yang lebih pendek, merupakan keuntungan utama bagi pasien.

 

Terapi topikal

Terapi topikal dapat dilakukan dengan lidokain dan capsaicin. Capsaicin adalah suatu alkaloid yang didapatkan dari cabe dan bekerja dengan menguraikan senyawa P di terminal saraf sensorik. Senyawa P dianggap ada hubungan dengan inisiasi dan transmisi stimulus nyeri pada painful diabetic neuropati, arthritis, psoriasis dan inflammatory bowel disease. Suatu uji klinik selama 8 minggu menggunakan capsaicin secara topical 4x sehari dengan 0,075% krim, menunjukkan hasil yang efektif dan aman untuk painful diabetic neuropati  dengan hasil bermakna secara statistic dengan perbaikan pada 90% pasien.

The Capsaicin  Study Group, suatu uji klinik pada 252 pasien yang dilakukan secara acak dan tersamar ganda, membandingkan capsaicin dan placebo. Hasilnya menunjukkan hilangnya nyeri 58,4% vs. 45,4% pada pasien yang menggunakan capsaicin dan placebo. Penelitian ini juga menunjukkan adanya pengurangan nyeri pada 38,1% vs 27,4% dan perbaikan global assessment scores 58,4% vs 45,3%. Efek samping yang ditemukan berupa burning, batuk, iritasi dan rash pada sekitar 10% pasien.

 

Analgesik Adjuvan

Analgesic adjuvant meliputi berbagai jenis agen. Sebagian besar diindikasikan untuk gangguan lain selain nyeri, tetapi memiliki kegunaan analgesic pada kondisi nyeri tertentu. Obat-obatan ini dapat digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan opioid atau non opioid, untuk mengobati kondisi nyeri ersisten, terutama nyeri neuropatik. Banyak analgesic adjuvant memiliki efek samping, yang membutuhkan titrasi secara berhati-hati dan pengawasan sampai kadar maintenance dicapai.

Antidepresan adalah analgesic adjuvant multiguna yang digunakan pada sindroma nyeri persisten. Tricyclic antidepressants (TCA) telah banyak diteliti. Efek samping obat ini melebihi antidepresan yang baru. Pasien usia lanjut lebih rentan terhadap efek samping ini. Dalam  makalahnya, Prof. Bob Santoso Wibowo menyebutkan bahwa TCA seperti amitriptilin, imipramin atau nortriptilin, masih merupakan obat yang baik untuk menghilangkan nyeri neuropatik. Efektifitasnya telah dibuktikan dengan uji klinis, berhubungan dengan kadar obat dalam plasma.

Onset hilangnya nyeri secara simtomatik lebih cepat daripada efek antidepresannya. Amitriptyline harus dihindari pada pasien usia lanjut, karena efek antikolinergik dan sedasi. Desipramine adalah pilihan yang lebih baik, dengan insiden efek samping 75% lebih rendah dibanding amitriptyline dengan dosis yang sama. Dosis TCA untuk nyeri neuropatik adalah 1/3 sampai ½ dosis antidepresan. Meski begitu, efek samping antikolinergik dari sedasi dan hipotensi orthostatik dapat menjadi masalah pada usia lanjut. Pemberian TCA sebelum tidur dapat meningkatkan risiko jatuh pada pasien, yang kerap terbangun pada malam hari. Karena seringnya efek samping dari anridepresan TCA, dicoba pula antidepresan atipikal seperti bupropion, venlafaksin dan duloksetin dengan hasil memadai.

Antidepresan yang lebih baru, selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) memiliki efek samping lebih kecil dibanding TCA. SNRI tampak memiliki potensi analgesic yang lebih besar, dan salah satu jenisnya, duloxetine, telah medapat persetujuan FDA untuk pengobatan nyeri akibat diabetic neuropati. Sedikit data yang mendukung SSRI sebagai analgesic, meski penelitian-penelitian menunjukkan hasil positif untuk paroxetine dan beberapa obat lainnya. Antidepresan dipertimbangkan sebagai terapi primer, untuk depresi pada pasien usia lanjut.

Tabel: Farmakoterapi Sistemik dengan Opioid untuk Nyeri Persisten pada Pasien Usia Lanjut.

Considerations in Prescribing Opioid Analgesics

Drug

Cautions

Methadone

Has a long and variable half-life, thus very careful monitoring and ample clinical experience are needed.

Meperidine

Avoid in older patients.

Pentazocine

Avoid use in frail older patients.

Propoxyphene

Can accumulate and produce neuroexcitatory effects, ataxia or dizziness.

Tramadol

Use cautiously in older patients with a history of seizure disorders or who are taking medications that lower seizure thresholds.

Modified-release oxycodone
or morphine

Tablets must not be chewed or crushed

Transdermal fentanyl

Avoid in opioid-naïve, cachetic, or debilitated patients who may have altered pharmacokinetics.

 

Baca juga: Nyeri Pada Lansia

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.