Nyeri Pada Lansia | ethicaldigest

Nyeri Pada Lansia

Pada abad 21, akan terjadi peningkatan secara dramatis jumlah penduduk usia lanjut di  dunia, termasuk di Indonesia. Ini merefleksikan adanya transisi demografi, di mana penduduk usia lanjut bertambah sementara proporsi usia muda tetap atau bahkan berkurang. Piramida penduduk bergeser dari bentuk lonceng menjadi priramida terbalik. Laporan dari beberapa negara maju memperlihatkan, apa yang disebut sebagai transisi demografi kedua.

Usia harapan hidup manusia terus meningkat dari waktu ke waktu, dengan penyebab yang multifaktorial. Di Indonesia, usia harapan hidup perempuan meningkat dari 48,1 tahun pada 1970 menjadi 70 tahun di tahun 2000. Pada laki-laki, sedikit lebih rendah yaitu dari usia 45 tahun menjadi 65 tahun.

Berdasar data proyeksi penduduk tahun 1990-2025 dari Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2000, jumlah penduduk usia lanjut mencapai 7,28% (sekitar 15,2 juta jiwa) dari total jumlah penduduk Indonesia. Diperkirakan, pada tahun 2020 jumlahnya bertambah menjadi 11,34%. Data USA Bureau of the Cencus memperkirakan, pertambahan warga usia lanjut Indonesia adalah yang terbesar di dunia, yaitu 414% antara 1990-2025.

Dengan adanya perubahan demografik yang disertai perubahan gaya hidup dan pola makan, akan terjadi perubahan pola epidemiologik. Saat ini penyakit tidak menular menjadi penyebab pada hampir 40% dari semua kematian di negara berkembang, seperti Indonesia. Orang usia lanjut juga mudah mengalami nyeri, yang akhirnya akan menurunkan kualitas hidup mereka.

 

Patofisiologi

Nyeri akut biasanya disebabkan aktifasi nosiseptor somatic atau visceral, sebagai respon terhadap kerusakan jaringan. Nyeri kronis (persisten) bisa diakibatkan berbagai sebab. Kerusakan jaringan dapat berkontribusi pada beberapa gangguan kronis (seperti arthritis dan kanker). Aktifasi nosiseptor secara berulang, dapat mensintesa jalur neural sampai stimulus rasa nyeri. Faktor psikologis (seperti depresi dan kecemasan) dapat memperpanjang atau memperkuat rasa nyeri. Nyeri neuropatik (nyeri yang disebabkan kerusakan atau disfungsi suatu saraf atau jalur saraf) lebih sering menyebabkan nyeri kronis, daripada nyeri akut.

Nyeri dapat disebabkan faktor nosiseptif, neuropatik atau dimediasi faktor psikologis, atau disebabkan beberapa faktor. Efek usia pada persepsi nyeri tidak diketahui. Persepsi dapat dipengaruhi banyak faktor sosiologis. Seperti, misalnya, beberapa kelompok etnis lebih mudah mengekspresikan nyeri dibanding lainnya. Namun, tidak diketahui apakah mereka mengalami intesitas nyeri yang berbeda.

 

Gejala dan Tanda

Nyeri akut terjadi secara tiba-tiba, sering sebagai respon terhadap suatu penyebab yang jelas (seperti trauma dan operasi). Ketika nyeri memberat, tanda-tanda otonomik (seperti takikardi, palor, diaphoresis dan hipertensi ringan) biasa terjadi. Penyebab nyeri kronis sering berupa gangguan kronis (seperti neuropati diabetika, osteoarthritis, osteoporosis) tetapi terkadang penyebabnya bisa tidak jelas.

Nyeri neuropatik sering bermanifestasi sebagai dysesthesias (rasa terbakar secara spontan). Hyperesthesia, hyperalgesia, allodynia (nyeri dari stimulus nonnoxious) atau  hyperpathia (nyeri yang sangat tidak menyenangkan) dapat terjadi. Nyeri neuropatik cenderung mengikuti distribusi jalur neural.

Nyeri kronis pada pasien usia lanjut, dapat secara gradual menyebabkan lassitude, insomnia, gangguan tidur lainnya, penurunan selera makan, kehilangan indra pengecapan, penurunan berat badan, penurunan libido dan konstipasi. Pasien dapat mengalami gejala fisik, menjadi tidak aktif dan mengisolasi dirinya. Pasien juga sering mengalami depresi. Gangguan psikologis dan sosial dapat memperburuk fungsi dan aktivitas tubuh.

 

Bukan Bagian dari Penuaan

Nyeri merupakan masalah kesehatan yang banyak terjadi pada pasien usia lanjut. Namun, nyeri yang tidak disebabkan suatu penyakit bukanlah bagian normal dari penuaan, meski mayoritas orang usia lanjut mengalaminya. Penting untuk menyadari prevalensi nyeri pada orang usia lanjut, karena proporsi populasi usia lanjut terus meningkat.  

Sensitifitas nyeri bisa berbeda-beda pada orang usia lanjut. Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan nilai ambang nyeri, seiring bertambahnya usia dan banyak penyakit seperti gangguan miokardial, infeksi intraabdominal, berbagai jenis malignansi dan kondisi lain, yang tidak disertai gejala nyeri. Meski begitu, beberapa penelitian tersebut memiliki beberapa kelemahan dalam metodologi yang digunakan dan mengakibatkan miskonsepsi dan berimplikasi pada penilaian dan pengobatan nyeri.

Dokter tidak bisa berasumsi bahwa orang usia lanjut mengalami nyeri, lebih sedikit dibanding mereka yang berusia lebih muda. Tidak adanya keluhan nyeri bukan berarti tidak ada nyeri. Jika ada penurunan sensitifitas nilai ambang rasa nyeri pada pasien usia lanjut, bukan berarti mereka mengalami rasa nyeri yang lebih kecil.

Jakobsson dan kawan-kawan dalam tulisannya menyatakan, pervalensi nyeri berbeda-beda berdasarkan usia, pola hidup dan kesehatan umum dari populasi tersebut. Misalnya, insiden nyeri menjadi 2x lipat ketika orang berusia di atas 60 tahun dengan frekuensi nyeri meningkat pada setiap dekadenya. Ini hasil penelitian Miaskowsi tahun 2000.

Penelitian lain menunjukkan, 25-50% orang usia lanjut di Amerika mengalami nyeri. Orang yang tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang, memiliki angka insiden nyeri undertreated lebih besar, dilaporkan dari 45-83%. Akhirnya, banyak kondisi yang mempengaruhi kesehatan umum dan menyebabkan nyeri, terjadi lebih sering pada orang berusia lebih dari 65 tahun.

Suatu penelitian oleh Won dan rekan-rekannya yang melibatkan 49.971 pasien usia lanjut menemukan, setiap harinya nyeri terjadi pada 26% pasien di mana seperempatnya tidak mendapat analgesik. Jika kepada seorang pasien diberikan asetaminofen berdasarkan keperluan, ini dihitung sebagai kontrol nyeri. Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa nyeri non malignant banyak terjadi pada pasien di rumah panti jompo, dan meski pun nyeri dikenali, banyak yang tidak mendapatkan pengobatan.

 

Jenis Nyeri

Ada beberapa jenis nyeri, terdiri dari nosiseptif (nyeri yang terjadi setelah operasi dan nyeri akibat kanker), nyeri neuropatik (seperti sciatica) dan nyeri psikogenik. “Dalam pengobatannya perlu ditentukan dulu, apakah nyeri nosiseptif atau neuropatik,” ujar Prof. Dr. Bob Santoso Wibowo, Sp.S, dari RS Husada, Jakarta.

 

Nyeri Nosiseptif

Nyeri nososeptif dapat disebabkan cidera pada jaringan tubuh, bisa berupa sayatan, lebam, fraktur tulang, cidera benturan, luka bakar, atau apa pun yang merusak jaringan. Sebagian besar nyeri adalah nyeri nosiseptif. Reseptor nyeri untuk cidera jaringan (nosiseptor) sebagain besar terletak pada kulit atau organ bagian dalam.

Nyeri tersebut bisa bersifat konsisten atau intermittent. Sering memburuk ketika penderita bergerak, batuk, tertawa atau bernafas dalam-dalam. Atau, ketika balutan di atas luka diganti.  Nyeri yang disebabkan tumor juga adalah nyeri nosiseptif. Kalau tumor menginvasi tulang dan organ, tumor dapat menyebabkan ketidaknyamanan atau nyeri yang sangat. Beberapa pengobatan kanker seperti radiasi dan  operasi, juga dapat menyebabkan nyeri nosiseptif.

 

Nyeri Neuropati

Nyeri neuropatik disebabkan abnormalitas pada saraf, tulang belakang atau otak. Nyeri dapat dirasakan seperti rasa terbakar atau sebagai hipersensitivitas terhadap sentuhan atau rasa dingin. Nyeri neuropatik meliputi sindrom phantom limb pain, neuralgia posterpetik, distrofi simpatetik refleks dan kausalgia.

Phantom limb pain dirasakan pada bagian tubuh yang mengalami amputasi, biasanya organ gerak. Berbeda dari phantom limb sensation - perasaan bahwa bagian yang diamputasi masih tetap ada. Phantom limb pain tidak  disebabkan gangguan pada anggota gerak, tapi lebih karena perubahan sistim saraf di atas lokasi, di mana anggota gerak diamputasi. Untuk beberapa individu, phantom limb pain berkurang sering perjalanan waktu. Tetapi untuk yang lainnya, nyeri ini tetap ada. Pijatan bisa mengurangi nyeri, namun perlu juga diberi obat-obatan.

Neuralgia posttherpetik disebabkan herpes zoster (shingles), yang menyebabkan inflamasi jaringan saraf. Nyeri tersebut dirasakan sebagai rasa sakit konstan atau rasa terbakar, nyeri tajam dan intermittent, atau sebagai hipersensitifitas terhadap sentuhan atau rasa dingin.

Distrofi simpatetik refleks (sindrom nyeri regional kompleks, jenis 1) dan kausalgia (sindroma nyeri regional kompleks, tipe 2) adalah sindroma nyeri kronis. Nyeri ini didefinisikan sebagai nyeri dengan rasa terbakar persisten, yang disertai abnormalitas tertentu pada daerah terjadinya nyeri.

Abnormalitas meliputi keluarnya keringat yang sedikit atau berlebihan, pembengkakan, perubahan warna kulit dan kerusakan pada kulit, rambut, kuku, otot dan tulang. Distrofi simpatetik refleks lebih disebabkan cidera pada jaringan, daripada jaringan saraf (seperti yang terjadi pada shoulder-hand syndrome). Kausalgia disebabkan cidera pada jaringan saraf.

 

Nyeri Psikogenik

Nyeri psikogenik disebabkan gangguan psikologis. Ketika pasien mengalami nyeri persisten disertai gangguan psikologis dan tanpa disertai gangguan yang dapat menyebabkan nyeri, hal tersebut disebut nyeri psikogenik. Nyeri yang murni nyeri psikogenik jarang ditemukan. Terkadang, nyeri tipe ini disebut sebagai sindrom nyeri kronis. Faktor psikologis sering berkontribusi, terhadap disabilitas dan meningkatkan keluhan nyeri berlebihan. Nyeri jenis apa pun, dapat diperburuk oleh faktor psikologis.

Fakta bahwa nyeri disebabkan atau diperburuk oleh faktor psikologis, bukannya tidak ada. Sebagian besar pasien yang mengalami nyeri, jarang ada yang mengalaminya, bahkan  jika penyebab fisik tidak teridentifikasi. Nyeri yang diperburuk oleh faktor psikologis membutuhkan pengobatan, sering oleh suatu tim yang melibatkan psikologis atau psikiatri. Sebagaimana nyeri jenis lainnya, pengobatan nyeri berbeda untuk satu orang dengan orang lainnya. Dokter perlu menyesuaikan pengobatan dengan kebutuhan pasien. Untuk sebagian besar pasien yang mengalami nyeri psikogenik kronis, tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki fungsi psikologis, fisik dan kenyamanan pasien.

 

Pasien dengan Dimensia

Pada fasilitas perawatan jangka panjang, presentasi pasien dengan dimensia sangat tinggi. Klinisi mengalami kesulitan menilai rasa nyeri pada pasien-pasien ini. Dr. McCarberg dan Keela Herr, PhD, RN, profesor keperawatan dari Universitas Iowa, Iowa City, menekankan bahwa sebagian masalah tersebut berasal dari asumsi bahwa pasien dengan dimensia tidak dapat memberikan penilaian nyeri secara akurat.

Beberapa penelitian mengindikasikan skala nyeri yang biasa digunakan, seperti thermometer nyeri dan skala descriptor verbal lainnya, dapat digunakan pada banyak pasien dengan demensia. Dr. Herr menekankan, kuncinya adalah dengan menggunakan cara penilaian sederhana menggunakan alat bantu visual dan pertanyaan sederhana, seperti ya atau tidak.

Keterbatasan sensor, seperti gangguan penglihatan dan pendengaran, perlu dipertimbangkan. Dan juga, pasien perlu diberi wakltu untuk menjawab pertanyaan. Ubah pertanyaannya jika pasien menjawab tidak, setelah pasien terdiagnosa penyakit yang menimbulkan nyeri atau mengalami gejala nyeri. Pasien yang tidak merasa nyeri biasanya mengalami ketidaknyamanan atau sakit.

Kalau perawat jarang datang, penilaian rasa nyeri dan kontrol rasa nyeri dapat menjadi masalah untuk orang usia lanjut di rumah panti jompo, entah apakah mereka mengalami gangguan kognitif. Kecuali terjadi situasi akut,klinisi dapat berkunjung tidak lebih dari sekali sebulan. Meski begitu, klinisi dapat terus memantau kondisi pasien dengan bertanya pada perawat, yang banyak berhubungan dengan pasien.

 

Nyeri dan Konfusi Penderita Dimensia

Indikator lain adanya nyeri dapat menjadi tantangan tersediri, karena indikator-indikator tersebut bisa jadi disebabkan dimensia atau psikosis. Indikator meliputi perilaku agresif, tidak bisa diam, nafas bersuara, berkedip dengan cepat, kaku, postur tubuh tegang. Nyeri tanpa penanganan, dapat meningkatkan konfusi. Jika pasien diberi opioid, klinisi bisa mempersalahkan obat-obatan tersebut sebagai penyebab penurunan fungsi kognitif dan menurunkan dosis. Suatu penelitian oleh Duggleby dan Lander memperlihatkan hubungan nyeri yang tidak mendapat penanganan dengan konfusi akut.

Bagaimana jika pasien diperkirakan mengalami nyeri, meski tanpa indikator yang jelas? Suatu trial dengan analgesik bisa bermanfaat, selain dapat menjadi alat diagnostik pada beberapa kasus. Setelah analgesia diberikan, pasien harus menjalani pemeriksaan untuk menegakkan apakah indikator nyeri (misalnya maslaah perilaku) mengalami perbaikan.

 

Konsekuensi Nyeri

Nyeri yang tidak membaik memiliki konsekuensi fungsional, kognitif, emosional dan sosial. Fungsi mengalami gangguan akibat menurunnya aktivitas dan ambulansi menyebabkan gangguan berjalan dan cidera akibat terjatuh. Nyeri juga dapat menyebabkan gangguan tidur, yang dapat menurunkan nilai ambang nyeri, membuat cepat lelah pada siang hari dan meningkatkan insiden dan kegawatan depresi dan mengganggu mood.  Semua konsekuensi ini lebih lanjut menurunkan kualitas hidup dengan mengisolasi pasien dari stimulasi sosial penting, mempercepat penurunan kemampuan fungsional dan emosional.

Sebuah penelitian yang dikepalai Theodore Osuala, dilakukan untuk menilai prevalensi dan kegawatan nyeri dihubungkan dengan diagnosis psikiatrik. Sebagian besar gejala nyeri dihubungkan dengan artritis, nyeri punggung dan leher kronis, selain beberapa gejala yang tidak jelas penyebabnya.

Ada sekitar 25% pasien yang mengeluhkan nyeri. Insiden nyeri berbeda secara signifikan berdasarkan diagnosis. Nyeri dilaporkan sebesar 34% pada pasien dengan depresi, 20% dengan mania, 20% dengan gangguan psikotik, dan 13% dengan demensia. Skore nyeri rata-rata adalah 5,9 poin pada skala 10 poin. Prevalens nyeri tidak dipengaruhi umur atau jenis kelamin, meski pun pasien berkulit putih (28%) lebih besar kemungkinannya mengalami nyeri dibanding paisen berkulit hitam (20%). Dari semua pasien dengan nyeri, hanya 58% yang mendapat pengobatan saat di rumah sakit. Hasil dari penelitian ini mengomfirmasikan hasil penelitian sebelumnya, yang menunjukkan hubungan antara nyeri dan depresi.

 

Hambatan dalam Penanganan

Untuk mencapai pengobatan nyeri yang efektif, klinisi perlu mengenali berbagai miskonsepsi dan hambatan dalam proses ini. Ada tiga kelompok partisipan yang berkontribusi pada hambatan ini, dikenal sebagai trilogy. Yaitu penyedia pelayanan kesehatan,  pasien/ keluarga dan sistim pelayanan kesehatan. Ketiganya disebut dalam berbagai literatur sebagai hambatan dalam pemberian pengobatan efektif.

Misalnya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa penyedia pelayanan kesehatan sering tidak memiliki pengetahuan yang memadai berkenaan dengan nyeri dan penanganannya, serta tidak memiliki pengetahun bagaimana menilai rasa nyeri. Beberapa penyedia pelayanan kesehatan percaya, penderita dimensia/ alzheimer tidak merasakan atau tidak bisa melaporkan nyeri. Atau, jika orang usia lanjut tidak melaporkan nyeri, mereka berkesimpulan orang tersebut tidak mengalami nyeri.

Penyedia pelayanan kesehatan dan pasien/ keluarga memiliki ketakutan berlebihan akan adiksi dan kematian akibat menggunakan opioid. Namun, beberapa penelitian menunjukkan kurang  dari 1% pasien yang menggunakan opioid mengalami adiksi. Yang menarik, pasien yang terus menggunakan opioid, meski hanya mengalami sedikit nyeri, menunjukkan kecenderungan untuk mengalami ketergantungan secara psikologis.

Selain itu, penyedia pelayanan kesehatan dan orang usia lanjut takut atas efek samping pengobatan, seperti sedasi, mual dan konstipasi, hingga mereka enggan menggunakan opioid. Yang menarik, meski sedasi dan mual awalnya banyak terjadi, dengan penggunaan dosis yang sama secara terus menerus, pasien dapat mentoleransi opioid hingga sedasi dan mual tidak banyak terjadi. Konstipasi adalah satu-satunya efek samping yang tidak bisa dihadapi pengguna opioid. Karenanya, mencegah konstipasi adalah prinsipil dan dilakukan dengan memberikan obat untuk saluran cerna, bersamaan dengan terapi opioid.

Sayangnya, banyak pasien usia lanjut memiliki miskonsepsi bahwa nyeri adalah konsekuensi normal dari penuaan. Kepercayaan yang salah ini menyebabkan tertundanya pemberian obat yang tepat, menyebabkan pasien usia lanjut mengalami penurunan fungsi dan kualitas hidup yang lebih jauh. Berbagai penelitian memperlihatkan, pasien rawat inap yang melaporkan tingkat nyeri >4 pada skala dari 0-10, memiliki insiden yang lebih tinggi menderita infark miokard akut, embolisme paru, infeksi paru dan saluran kemih yang disebabkan menurunnya ambulansi dan kemampuan respirasi. Selain itu, pada pasien usia lanjut yang tidak dirawat, penurunan ambulansi terjadi pada tingkat nyeri > 4, dan penurunan kualitas hidup didapatkan pada intensitas nyeri antara 6-7.

 

Bersambung ke: Penanganan 3 Tingkatan Nyeri

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.