Mendiagnosa TIA | ethicaldigest

Mendiagnosa TIA

Transient ischemic attack (TIA) tidak lagi dianggap ringan, tetapi suatu pertanda akan terjadinya stroke. Kegagalan untuk segera mengenali tanda peringatan ini, dapat menyia-nyiakan kesempatan mencegah disabilitas permanen atau bahkan kematian. Sebagian besar pasien yang melaporkan gejala-gejala TIA, harus dikirim ke departemen gawat darurat.

Pasien yang datang ke departemen gawat darurat dalam 180 menit onset gejala, harus menjalani pemeriksaan riwayat kesehatan dan fisik, serta uji laboratorium tertentu, untuk menegakkan apakah mereka kandidat untuk terapi trombolitik. Uji awal harus meliputi hitung sel darah lengkap dengan jumlah platelet, prothrombin time, International Normalized Ratio, partial thromboplastin time, dan kadar elektrolit serta glukosa.

Pencitraan dengan computed tomographic pada kepala, harus dilakukan sesegera mungkin untuk memastikan tidak adanya pendarahan otak atau massa di otak. Transient ischemic attack bisa salah diagnosa menjadi migrain, kejang, neuropati peripheral atau ansietas. Guideline yang dikeluarkan oleh the National Stroke Association merekomendassikan evaluasi dalam beberapa jam onset gejala TIA, terutam di departmenen gawat darurat. Jika tidak tersedia pemeriksan dengan pencitraan, pasien harus dirawat inap untuk dilakukan observasi.

Pasien dengan gejala TIA akut kurang dari 24- 48 jam harus menjalani pengujian diagnostik di departemen gawat darurat. Pasien yang gejalanya telah menghilang lebih dari 48 jam, harus mendapat evaluasi rawat inap atau rawat jalan.

Pemeriksaan Awal Untuk Yang Dicurigai TIA

Langkah pertama untuk mengevaluasi pasien dengan gejala TIA, adalah mengonfirmasikan diagnosis.

RIWAYAT kESEHATAN

Pemeriksaan riwayat medis harus dilakukan pada semua pasien, yang diduga mengalami TIA. Penekanan harus diberikan terhadap gejala-gejala TIA dan factor risiko stroke harus diidentifikasi, untuk memastikan kemungkinan gejala-gejala yang terjadi disebabkan oleh TIA. Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk stroke meliputi hipertensi, diabetes, penyakit kardiak, peningkatan kadar lipid dalam darah, stenosis arteri carotid, merokok, sickle cell anemia, penggunaan alkohol berlebihan dan tidak aktif secara fisik.

Apakah hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko independen untuk stroke, tidak jelas. Bagaimana pun, hiperkolesterolemia adalah faktor risiko signifikan untuk penyakit jantung koroner. Karenanya dapat dianggap sebagai factor risiko penting, untuk stroke iskemik. Ada data yang menunjukkan hubungan antara kolesterol total dan low-density lipoprotein, serta efek protektif dari kadar kolesterol high-density lipoprotein, dengan  aterosklerosis arteri karotid.

Informasi penting lainnya meliputi riwayat stroke pada keluarga (termasuk aneurisme serebral atau kondisi hiperkoagulasi), penggunaan obat-obatan bebas, riwayat migraine atau sakit kepala berat, trauma kepala, mengalami klot sistemik dan pada wanita di usia reproduksi, riwayat aborsi spontan. Temuan-temuan tertentu dapat mengindikasikan diperlukannya uji diagnostic khusus.

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital harus dievaluasi, termasuk tekanan darah di kedua tangan, untuk mengesampingkan stenosis dari arteri subklavia, yang dapat bermanifestasi sebagai tekanan asimetrik yang sangat besar. Auskultasi pada jantung dan leher, juga harus dilakukan. Semua pasien dengan kemungkinan TIA harus menjalani pemeriksaan neurologis secara mendetail dan terdokumentasi, dengan penekanan pada fungsi kognitif dan bahasa, fungsi saraf kranial, kekuatan wajah dan organ gerak, fungsi sensor, simetri refleks tendon dalam dan koordinasi.

Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan, apakah pasien sebelumnya mengalami stroke. Ini juga dapat digunakan  sebagai pemeriksaan baseline, jika status neurologis pasien memburuk atau timbul gejala-gejala neurologis. Pada kondisi tertentu, pemeriksaan neuriologis dapat mengidentifikasi penyebab noniskemik untuk deficit neurologis akut. Misalnya acute radial nerve palsy, isolated third-nerve palsy pada pasien dengan diabetes mellitus.

Uji diagnostik

Pencitraan pada otak. Skaning Computed tomographic (CT) pada kepala tanpa media kontras, harus dilakukan untuk mengidentifikasi pendarahan subaraknoid, pendarahan intrakranial atau hematoma subdural. Mengidentifikasi kondisi ini penting dilakukan, karena mungkin diperlukan intervensi neurosurgikal atau penanganan khusus. Jika ada pendarahan, pengobatan dengan tPA atau antikoagulan yang dapat memperburuk pendarahan sistim saraf pusat, harus dihindari.

Tindakan khusus mungkin diperlukan untuk menatalaksana tekanan darah, jika pasien diketahui mengalami hematoma intrakranial yang dimediasi hipertensi. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin dibutuhkan, jika pasien diketahui mengalami pendarahan subarakhnoid (seperti  angiografi serebral untuk mengkesampingkan aneurysm). CT scan juga dapat mengidentifikasi kondisi yang menyerupai TIA, meliputi tumors dan massa lainnya (terutama jika pendarahan terjadi secara akut dalam masa), sebagaimana kondisi yang dihubungkan dengan kejang atau aura.

Pemeriksaan CT scan pada kepala, dapat mengidentifikasi tanda-tanda kerusakan otak lebih awal atau adanya stroke karena usia tua.  CT scan pada kepala dengan media kontras, juga harus dilakukan pada pasien febril untuk mengesampingkan penyebab infeksi atau pada pasien dengan masa yang dicurigai sebagai kanker (misalnya metastatic carcinoma, penanahan). Karena ada peningkatan artifak tulang di posterior fossa, CT scan tidak sensitive untuk mengevaluasi penyakit di brainstem atau serebelum. Pada kasus-kasus ini, magnetic resonance imaging (MRI) adalah pemeriksaan yang dapat dilakukan.

Pengujian Elektrofisiologi. Semua pasien harus menjalani electrocardiogram (ECG) baseline dengan rhythm strip. Jika ECG menunjukkan tidak normal atau pasien memiliki riwayat penyakit kardiak, harus dilakukan echocardiography. Fibrilasi atrial dan hipertrofi ventrikuler kiri (menunjukkan hipertensi kronis yang tidak terdiagnosa), adalah faktor risiko penting untuk stroke. Data terbaru menunjukkan, risiko gangguan kardial dalam 90 hari, 7x lebih tinggi pada pasien dengan TIA dan temuan ECG abnormal daripada mereka dengan ECG normal (4,2 versus 0,6%).

Jika ECG tidak bisa membantu, monitoring kondisi jantung pada pasien-pasien tertentu dapat membantu mendiagnosa fibrilasi atrial paroksimal (atau aritmia lainnya pada pasien dengan sinkop atau palpitasi). Pada pasien dengan fibrilasi atrial yang tidak diobati, echocardiography dapat mengidentifikasikan sumber thromboembolik atau disfungsi sistolik ventrikuler. Keduanya adalah prediktor untuk strok iskemik.

Transesophageal echocardiography lebih baik dari transthoracic echocardiography, untuk mengevaluasi kemungkinan disfungsi pada atrium kiri (termasuk thrombus) atau suatu patent foramen ovale (suatu etiologi untuk emboli paradoksikal), defek septal atrial (termasuk aneurysm), dan plak aorta. Penelitian terkini menunjukkan, transesophageal echocardiography harus dipertimbangkan pada penderita TIA yang penyebabnya tidak dapat diidentifikasi atau menderita sakit jantung, karena cara ini dapat mendeteksi kondisi yang membutuhkan intervensi terapeutik (misalnya antikoagulasi untuk trombus). Plak aorta, yang dihubungkan dengan stroke, dapat juga didiagnosa dengan transesophageal echocardiography.

Uji Laboratorium. Hitung darah lengkap dengan jumlah platelet harus dilakukan untuk mengkesampingkan polisitemia, trombositopenia dan trombositosis. Cara ini bisa membantu mengetahui prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT) dan International Normalized Ratio (INR) sebelum antiplatelet atau terapi antikoiagulan diberikan; PT, aPTT dan INR dapat meningkat pada beberapa kondisi hiperkoagulasi.

Kadar glukosa harus diketahui, untuk mengesampingkan hipoglikemia atau hiperglikemia dan untuk membantu mendiagnosa diabetes. Kadar blood urea nitrogen dan kreatinin penting diketahui, karena kondisi ginjal yang buruk menjadi kontraindikasi penggunaan media kontras pada pemeriksaan dengan pencitraan. Suatu erythrocyte sedimentation rate (ESR) harus didapatkan untuk mengesampingkan vasculitis.

Evaluasi Lanjutan

Profil LIpid

Setelah evaluasi awal yang singkat di departemen gawat darurat, faktor risiko untuk stroke bisa dinilai ulang secara menyeluruh pada evaluasi berikutnya. Data terbaru mengindikasikan,  pengobatan dengan statin (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors) menurunkan risiko stroke sampai 30% pada pasien dengan penyakit jantung kronik. Oleh sebab itu, profil lipid puasa yang merefleksikan kebiasaan makan normal pasien harus dinilai. Terapi statin harus diberikan jika terindikasi.

Kondisi Hiperkoagulasi

Pasien dengan faktor risiko stroke dan mereka dengan riwayat migrain, aborsi spontan, emboli paru atau deep venous thrombosis, atau riwayat keluarga dengan salah satu kondisi ini harus dievaluasi  untuk kemungkinan adanya hiperkoagulasi. Uji awal meliputi ESR, antinuclear antibody test, rapid plasma reagent test, dan uji antibodi antifosfolipid. Rujukan ke ahli hematologi atau neurology, dapat memastikan evaluasi yang cost-effective untuk berbagai abrnormalitas faktor koagulasi dan kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan stroke emboli.

Pengujian Untuk Patensi arterial dan aliran Darah

Ultrasonografi duplex karotid harus dilakukan di laboratorium yang bisa dipercaya. Jika tidak, pembuluh darah serebral dan serviks dapat dievaluasi dengan magnetic resonance angiography (MRA) dengan media kontras atau dengan angiografi CT. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan aterosklerosis karotid atau ateroskerosis pada pembuluh darah besar lainnya pada pasien dengan TIA dan penyakit jantung kronis, dianjurkan melakukan pengujian arteri koroner.

MRI. Kelebihan MRI pada otak daripada CT scan pada kepala, meliputi hasil pencitraan jaringan yang lebih baik (misalnya memiliki sensitifitas untuk edema awal yang lebih baik). Pencitraan yang lebih baik dalam posterior fossa (termasuk brainstem dan serebelum) dan tidak adanya paparan terhadap radiasi. Kekurangan dari MRI pada otak adalah bahwa cara ini tidak bisa mengidentifikasi pendarahan. Untuk itu, meski MRI dapat membantu, cara ini tidak bisa menggantikan CT scan pada kepala untuk pemeriksaan awal pada pasien dengan kemungkinan TIA. Ketika diperkirakan ada malformasi serebrovaskuler, aneurysm, thrombosis vena serebral, atau arteritis, dianjurkan untuk melakukan MRI atau MRA.

MRA. Cara pencitraan ini adalah metode invasive, untuk melihat pembuluh darah intra dan ekstrakranial. Teknik MRA terkini menggunakan media kontras secara intravena (gadolinium), untuk bisa melihat pembuluh darah. MRA dengan pemberian media kontras juga efektif dalam mengidentifikasikan stenosis vertebrobasilar, meski data terkini menunjukkan bahwa penyakit arteri vertebral intrakranial bisa terlewatkan dengan pemeriksaan ini.

Jika arteri karotid yang hampir mengalami oklusi tidak bisa dibedakan dengan arteri karotid yang mengalami oklusi total dengan pemeriksaan MRA atau  pemeriksan ultrasound Doppler pada karotid, patut dipertimbangkan pemeriksaan dengan angioplasi serebral. Operasi umumnya tidak bisa dilakukan pada pembuluh darah yang telah mengalami oklusi sepenuhnya.

Pertimbangan khusus harus diberikan pada pasien dengan riwayat atau gejala yang menunjukkan diseksi arteri. Kondisi ini dapat didiagnosa menggunakan skan MRI pada leher dengan urutan tertentu, yang dapat mengidentifikasi pendarahan dalam dinding pembuluh darah. Pasien dengan diseksi arteri karotid dapat mengalami nyeri rahang, kepala atau leher unilateral sub akut atau akut. Gejala-gejala ini mungkin dihubungkan dengan deficit visual atau bahasa, atau dengan deficit sensorimotor.

CT Angiography. Modalitas ini adalah teknik state-of-the-art lainnya, untuk mendeteksi aliran darah ke otak. CT angiography juga menjadi modalitas pencitraan yang berguna, untuk mengidentifikasi diseksi arteri karotid atau vertebral. Karena teknik ini membutuhkan injeksi pewarna kontras ke vena, status ginjal pasien harus dinilai sebelum dilakukan tes.

Angiografi serebral. Teknik ini adalah gold standard untuk mengevaluasi secara lengkap pembuuh darah ekstra dan intracranial. Dengan angiografi serebral, aliran darah serebral fase vena dan arteri bisa dilihat. Meski demikian, angiografi serebral adalah teknik invasive yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis (angka insiden total: 1,3 sampai 4,6%), meliputi stroke mayor atau kematian pada 0,1 sampai 1,3% pasien, bergantung pada penelitiannya.

Pertimbangan Khusus

Iskemi Vertebrobasilar

Tanda-tanda tipikal dan gejala-gejala iskemik yang meliputi sirkulasi anterior dan posterior, terlihat pada table 3. Brainstem dan serebelum dikurung dalam posterior fossa, suatu kavitas tulang dengan toleransi yang buruk terhadap efek pembengkakan otak atau efek massa (misalnya akibat pendarahan). Karena struktur brainstem penting untuk mempertahankan fungsi respirasi, pasien dengan iskemia vertebrobasilar harus dipantau secara melekat.

TIA pada Pasien Muda

Ketika TIA terjadi pada pasien berusia di bawah 45 tahun, terutama jika tidak ditemukan faktor risiko yang nyata untuk stroke, dianjurkan untuk merujuk pasien ke ahli neurologi untuk dipertimbangkan melakukan pemeriksaan tertentu. Misalnya, mungkin diperlukan pemeriksaan angiografi serebral untuk mengesampingkan vasculitis, diseksi arteri karotid dan vaskulopati nonatherosklerosis bentuk lain. Atau lumbar spinal puncture disertai evaluasi cairan serebrospinal, untuk mengesampingkan infeksi atau inflamasi. Karena abnormalitas jantung adalah penyebab TIA paling banyak pada pasien muda, perlu dilakukan ECG baseline dengan rhythm strip. Perlu dipertimbangkan ekokardiografi transtorasik dan transesofageal.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.