Mendiagnosa PAP | ethicaldigest

Mendiagnosa PAP

Banyak orang mengabaikan rasa sakit di kaki. Sebagian besar orang berfikir, kalau itu tak lain sebagai bagian dari tanda penuaan. Anda mungkin berpikir itu radang sendi atau pegal linu atau hanya "kekakuan" pada sendi. Sakit kaki PAD terjadi pada otot, bukan sendi. Mereka dengan diabetes mungkin sering bingung antara rasa sakit akibat PAP dengan neuropati, suatu gejala diabetes. Oleh sebab itu untuk menegakkan diagnosis, diperlukan pemeriksaan fisik dan penilaian ABI, suatu pemeriksaan  sederhana pada PAP.

 

Pemeriksaan Fisik

Menurut dr Dono Antono, Sp.PD dari FK Universitas Indonesia, untuk mendiagnosa PAP perlu melihat gejala klinis, pemeriksaan fisik dan identifikasi faktor risiko, seperti merokok, hipertensi, hiperlipidemia, intermittent claudicatio, rest pain dan gangguan fungsional. Di samping itu, usia lanjut, lamanya diabetes dan adanya neuropati merupakan faktor risiko yang juga penting.

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan PAP, mungkin menunjukkan hasil normal. Tapi umumnya, pada penderita PAP tidak terasa adanya denyut di bawah bagian yang mengalami oklusi dan ditemukan bruits di atas daerah yang mengalami stenosis. Denyut femoralis yang tidak normal, memiliki spesifisitas yang tinggi dan nilai prediktif positif. Tetapi, sensitifitasnya rendah untuk mendiagnosa penyakit pembuluh besar.

Pada pasien dengan PAP kronis, kelompok otot skeletal yang terkena bisa mengalami atropi. Perubahan lainnya yang diinduksi iskemia kronik derajat rendah, meliputi suhu ekstrimitas yang rendah pada tungkai, waktu pengisian vena yang berkepanjangan, atrofi kulit atau kulit licin, rambut menghilang dan kuku kaki yang menebal.

 

Ankle Branchial Index

PAP dapat didiagnosis secara akurat, cepat, dan noninvasive pada sebagian besar pasien di klinik dengan menggunakan ABI. ABI adalah rasio antara tekanan darah sistolik di ekstremitas bawah dengan ektrimiitas atas (SBP pergelangan kaki dibagi dengan SBP brankial). Kecilnya nilai ABI, berhubungan dengan keparahan penyakit, morbiditas jantung dan ekstrimitas bagian bawah, dan mortalitas secara keseluruhan.

Nilai ABI sebesar 0,90-1,30 dianggap normal. Sementara, jika nilai ABI <0,90 adalah diagnostik untuk PAP, dan ABI <0,40 adalah karakteristik individu dengan ischemic rest pain atau ulserasi. Untuk beberapa pasien diabetes dengan arteri terkalsifikasi dan nonkompresibel, hasil pembacaan ABI bisa palsu (dengan tekanan kaki lebih tinggi dari tekanan brakialis. Untuk kasus ini, dianjurkan agar pasien melakukan pemeriksan laboratorium..

Pemeriksaan ABI relatif lebih sederhana dan merupakan suatu metode yang murah, untuk menegakkan kecurigaan klinis PAP. Pengukuran ABI dilakukan setelah beraktivitas di daerah  brachial, posterior tibial dan arteri  dorsalis pedis. Nilai yang diambil adalah nilai tertinggi dari hasil pengukuran di  empat tempat berbeda di pergelangan kaki dan kaki, kemudian dibagi dengan hasil tertinggi dari pengukuran di daerah brakialis.

Dalam suatu studi prospektif pada 1500 wanita, sebanyak 82 orang (5,5%) memiliki ABI kurang dari 0,9 dan sebanyak 65 wanita (4,3%) dari mereka tidak memiliki gejala PAD. Dibandingkan pada kelompok dengan nilai ABI  > 0,9, kelompok dengan nilai ABI <0,9 memiliki peningkatan risiko relative tajam, yaitu 3,1 dan 3,7 kali untuk kematian dan penyakit arteri koroner dalam kurun waktu 4 tahun.

ABI dapat meningkat secara cepat atau tidak, dapat diprediksikan pada pasien dengan pembuluh darah non kompresibel atau terkalsifikasi. Selain itu, pada ABI yang tidak normal (>1,4) telah dikaitkan dengan tingginya resiko nyeri pada kaki, dan juga resiko kardiovaskuler.

Dalam strong heart study yang diikuti 4.393 penduduk Amerika Serikat yang diukur ANI bilateral selama rata-rata 8 tahun menunjukkan, pada pasien ABI kurang dari 0,9 atau yang lebih dari 0,9 memiliki peningkatan resiko kematian akibat berbagai sebab (rasio hazard yang disesuaikan 1,7 dan 1,8) dan angka kematian kardiovaskuler (rasio hazard yang disesuaikan 2,5 dan 2,1).

 

Exercise Treadmill Testing

Pada pasien dengan ABI normal yang sedang istirahat, tetapi dengan gejala yang menunjukkan intermittent claudication, dilakukan pemeriksaan ABI dan tekanan segmental harus diperoleh sebelum dan setelah latihan menggunakan treadmill. Latihan pada pasien tersebut, dapat meningkatkan gradient tekanan sistolik di stenosis. Perubahan ini dapat dideteksi melalui penurunan pengukuran nilai ABI, yang kemudian diikuti dengan pemulihan setelah istirahat.

 

Segmental Limb Pressure and Segmental Volume Plethysmography

Adanya penyakit arteri oklusi dapat divalidasi menggunakan pengukuran ABI, pada saat istirahat atau selama melakukan latihan Tingkat dan keparahan PAP, dapat dinilai melalui pemeriksaan tekanan ekstremitas segmental. Penurunan tekanan sebesar 20 mm Hg, atau lebih dianggap signifikan jika gradien tersebut ditemukan di antara segmen pada kaki yang sama, atau jika dibandingkan dengan kaki yang satunya dengan tinggi yang sama. Plethysmography atau pengukuran perubahan volume dalam organ atau anggota tubuh, biasanya dilakukan bersamaan dengan penilaian tekanan segmental anggota tubuh untuk menilai tingkat penyakit arteri.

 

Diagnosis dengan Pencitraan

Pencitraan diindikasikan, jika penderita akan menjalani revaskularisasi (bedah endovascular atau terbuka). Kemampuan pasien  dan keterbatasan fungsi tubuh harus menjadi penentu utama dalam memutuskan perlu tidaknya tindakan revaskularisasi. Hal ini dipertimbangkan berkenaan jarak jalan pasien, dan efek keterbatasan yang dialami pasien pada kualitas hidupnya, serta kemandirian pasien. Dalam kasus iskemia tungkai kritis (CLI), pencitraan dan revaskularisasi wajib dilakukan, jika tidak ada kontraindikasi.

Alasan utama untuk melakukan pencitraan, adalah untuk mengidentifikasi lesi arteri untuk revaskularisasi, baik dengan endovascular atau teknik bedah terbuka. Pilihan pencitraan saat ini adalah angiografi, USG duplex, MRA dan CTA. Potensi efek samping dan kontraindikasi harus dipertimbangkan, dalam memilih modalitas pencitraan. Sebaliknya, intraarterial angiography memerlukan media kontras yang berpotensi nefrotoksik. Multidetector Computed Tomographic Angiography (MDCTA) memerlukan media kontras > 100 mL. Ada beberapa metode untuk mengurangi cedera ginjal, termasuk hidrasi dan obat-obatan yang melindungi, seperti N-acetylcysteine. Penggunaa agen kontras secara bergantian dapat dipertimbangkan.

Biaya dan angka morbiditas untuk pencitraan dengan duplex dan metode non-invasif lain, jauh lebih rendah dibandingkan untuk angiografi invasif. Dengan diperkenalkannya magnetic resonance angiography (MRA) dan computed tomography angiography (CTA), para dokter sudah bisa menggunakan pencitraan non-invasif dalam banyak situasi, untuk melihat lokasi lesi. Ini dilakukan sebelum diakukan angiografi invasif.

 

Angiography

Angiography, yang dianggap sebagai "standar emas"  pencitraan, memiliki risiko tertentu. Sekitar 0,1% pasien berisiko mengalami reaksi berat terhadap media kontras, 0,7% komplikasi berisiko mengganggu pengelolaan pasien, dan 0,16% berisiko mengalami mortalitas dan biaya yang dikeluarkan besar. Komplikasi lain meliputi pembedahan arteri, atheroemboli, gagal ginjal yang diinduksi bahan kontras dan komplikasi pada bagian tubuh yang dicitrakan (seperti pseudoaneurysm, arteriovenosa fistula dan hematom).

Masalah-masalah ini sudah sangat berkurang, dengan perbaikan teknologi dalam prosedur-prosedur diagnostik, termasuk penggunaan agen kontras nonionik, angiography subtraksi digital, pengukuran tekanan intra arterial pada suatu stenosis dengan dan tanpa vasodilator (perbedaan tekanan sistolik puncak cukup signifikan 10-15 mmHg pasca-vasodilatasi), dan proyeksi gambar yang lebih canggih.

Alternatifnya, agen kontras magnetic resonance (gadolinium) dan karbon dioksida, dapat
digunakan sebagai pengganti media kontras konvensional. Pada pasien berisiko tinggi (seperti gagal  ginjal), restriksi pemeriksaan pada sebagian tubuh saja. Dengan begitu, dapat mengurangi penggunaan bahan kontras, lamanya pemeriksaan dan risiko yang ditimbulkannya. Meski begitu, angiografi secara keseluruhan dengan visualisasi dari aretri renal sampai arteri pedal menggunakan teknik digital subtraction angiography (DSA), tetap merupakan pendekatan yang banyak dilakukan.

 

Ultrasonografi Duplex Berwarna 

Pencitraan duplex berwarna merupakan alternative terhadap angiografi. Selain karena aman dan jauh lebih murah, skaning dupleks dapat memberikan informasi anatomi penting plus informasi fungsi tubuh (seperti, gradient kecepatan stenoses). Pohon arterial ekstrimitas bagian bawah dapat divisualisasi, sekaligus menilai tingkat dan derajat lesi secara akurat. Kekurangannya yaitu lamanya waktu pemeriksaan.

 

Magnetic Resonance Angiography

Di banyak pusat pelayanan kesehatan, MRA telah menjadi teknik pencitraan pilihan untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan pasien dengan PAP. Keuntungan MRA meliputi keamanan dan kemampuannya memberikan hasil pencitraan tiga-dimensi (3D) dengan resolusi yang tinggi pada seluruh perut, panggul dan ekstremitas bagian bawah dalam satu kali pemeriksan.

Karena hasilnya berupa gambar 3 dimensi, maka volume gambar bisa diputar dan dilihat dalam berbagai sisi. MRA berguna untuk merencanakan pengobatan, sebelum intervensi dan dalam menilai kesesuaian lesi untuk pendekatan endovascular. Penggunaan MRA sebelum dilakukan tindakan, bisa meminimalkan penggunaan bahan kontras mengandung iodine dan mengurangi paparan radiasi

 Kekuatan medan magnet yang tinggi pada MRA, membuat pemeriksan ini tidak bisa dilakukan pada pasien yang menggunakan defibrillator, stimnulator saraf tulang belakang, shunt intraserebral, implan koklea dan sebagainya. Pemasangan stent di segmen pembuluh darah perifer, dapat membuat evaluasi di bagian tempat sten terpasang menjadi sulit. CE-MRA memiliki sensitifitas dan spesifitas >93% untuk mendiagnosa PAP. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa CE-MRA memiliki kekuatan diskriminatori yang lebih baik dari ultrasound duplex berwarna, untuk mendiagnosa PAP.

 

Multidetector Computed Tomography Angiography

Multidetector computed tomography angiography  (MDCTA) telah luas digunakan untuk diagnostik awal evaluasi dan perencanaan pengobatan PAP. Evolusi teknologi yang cepat dan penggunaan sistim multislice MDCTA di komunitas dan keakraban dengan teknologi CT dan kemudahan penggunaan, adalah beberapa faktor yang menyebabkan meningkatnya popularitas pemeriksaan ini. Sistim MDCTA multislice memungkinkan pencitraan seluruh ekstremitas bawah dan perut, dalam satu tarikan napas. Meskipun sedikit sekali penelitian prospektif dengan MDCTA, ada data menunjukkan, sensitivitas, spesifisitas dan akurasi teknik ini dapat bersaing dengan angiografi invasive.

Keterbatasan utama MDCTA, meliputi penggunaan kontras mengandung iodine (≈ 120 mL /pemeriksaan), paparan radiasi dan tidak bisa digunakan di bagian yang mengandung kalsium. Di bagian yang dipasang stent, juga dapat menyebabkan artefak yang signifikan dan dapat menghambat evaluasi yang memadai.

 

Bersambung ke: Terapi untuk Penderita PAP

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.