Mencegah Kematian Penderita STEMI 2

Mencegah Kematian Penderita STEMI 2

Terapi penunjang pada PCI

Antiplatelet

Aspirin direkomendasikan pada semua pasien STEMI, sesegra mungkin. Sedangkan, obat anti inflamasi non steroid  dan inhibitor COX 2 harus dihentikan.

Tienopiridine

Walau penggunaan klopidogrel pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer belum sepenuhnya diteliti , manfaatnya pada pasien yang menjalani PCI pada STEMI telah terbukti. Direkomendasikan dosis loading sekurang-kurangnuya 300mg (dosis loading 600mg lebih dianjurkan), pada semua pasien STEMI yang menjalankan PCI.

Penelitian TRITON TIMI 38 dilakukan focus pada pasien sindrom koroner akut, yang dirujuk untuk melakukan PCI. Penelitian ini melibatkan 13.608 pasien sindrom koroner akut risiko sedang dan tinggi. Hasilnya, Tienopiridin dikaitkan dengan penurunan bermakna risiko absolute 2,2% dan penurunan risiko relative 19% pada endpoin primer, angka kematian kardiovaskuler, MI non fatal atau stroke non fatal.

End point efikasi primer, terjadi pada 9,9% pasien yang mendapatkan tienoporidine dan 12,1% pada pasien yang mendapatkan klopidogrel (hazard ratio untuk tienopiride versus klopidogrel 0,81; 95% CI 0,73 sampai 0,90; p<0,001). Mulai hari 3 sampai akhir penelitian, endpoin primer terjadi pada 5,6% pasien yang mendapatkan tienopiridine dan 6,9% pasien yang mendapat klopidogrel (HR 0,8; 95% CI 0,7-0,93; p<0,003).

Tienopiridine menurunkan kematian kardiovaskular, MI dan stroke sebanyak 138 events (NNT=46). Namun, tienopiridine dikaitkan dengan peningkatan secara bermakna angka perdarahan. Perdarahan mayor ditemukan pada 2,4% pasien yang mendapat tienopiridine, dan 1,8% pasien yang mendapat klopidogrel.

Antagonist Glycoprotein IIb/IIIa

Setidaknya ada tiga penelitian yang mengevaluasi antagonist GP IIb/IIIa, sebagai penunjang terapi antiplatelet oral pada setting PCI primer. Penelitian tersebut ingin menjawab, apakah antagonist GP IIb/IIIa memberikan manfaat tambahan yang bermakna pada pasien STEMI, yang mendapat terapi dual antiplatelet sebelum kateterisasi.

Pada penelitian BRAVE-3, 800 pasien dengan presentasi STEMI, dalam 24 jam diberi terapi klopidogrel 600mg. Kemudian dilakukan randomisasi secara tersamar ganda, untuk mendapat abciximab atau plasebo di ICU sebelum dikirim untuk PCI. Pada hari ke 30, kematian, IM rekuren, stroke atau revaskularisasi segera pada arteri, tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok (abciximab 5%, plasebo 3,8%), dan tidak terdapat perbedaan bermakna pada luas infark atau perdarahan mayor.

Penelitian ON TIME 2 merupakan penelitian acak tersamar ganda multisenter di Eropa, yang melibatkan 491 pasien yang mendapat tirofiban dosis tinggi dan 493 pasien mendapat placebo, dengan median 76 menit dari onset gejala. Pasien mendapat tirofiban dosis tinggi  (25mcg/kg bolus, dilanjutkan dengan 0,15 mcg/kg per menit  selama 18 jam). Pada kontak medis pertama sebelum dilakukan PCI primer, juga diberikan unfractionated heparin, klopidogrel  (600mg), dan aspirin.

Pasien pada kelompok tirofiban dosis tinggi, mengalami perbaikan resolusi segmen ST  sebelum dan 1 jam setelah PCI, dibandingkan dengan plasebo. Namun, tidak terdapat perbedaan bermakna pada perdarahan mayor atau minor. Tidak terdapat perbedaan bermakna pada kematian, IM rekuren atau revaskularisasi segera antara kelompok tirofiban dan palsebo pada hari ke 30.

Pada penelitian HORIZONS-AMI, pasien STEMI yang menjalani PCI primer dirandomisasi mendapatkan UFH plus antagonist GP IIb/IIIa (Abciximab, atau double bolus eptifibatide) atau bivalirudin saja dengan provisional IIb/IIIa. Aspirin dan tienopiridine diberikan sebelum kateterisasi. Sebanyak 757 dari 1661 pasien yang mendapat UFH, mendapat double bolus eptifibatide dan infuse. Sementara pada kelompok bivalirusidn, 53 dari 1661 mendapat epitifibatide. Pada hari ke 30, angka perdarahan mayor dan adverse event total, lebih tinggi pada pasien yang mendapat antagonist GP IIb/IIIa dan heparin, daripada yang mendapat bivalirudin saja.

Berdasar hasil-hasil penelitian tersebut, disimpulkan bahwa pada seting terapi dua antiplatelet dengan antikoagulan UFH atau bivalirudin, terapi penunjang dengan antagonist GP IIb/IIIa dapat bermanfaat pada saat PCI. Tapi, tidak bisa direkomendasikan sebagai terapi rutin. Obat tersebut dapat lebih bermanfaat pada penggunaan yang lebih selektif. Seperti pada pasien dengan thrombus besar, atau pasien yang tidak mendapat dosis loading tienopiridine yang adekuat.

Antitrombin

Antikoagulan parenteral

Antikoagulan parenteral mencakup UFH intravena , bivalirudin, enoxaparin dan fondafarinux. Heparin adalah terapi antikoagulan standar selama PCI, dan mendapat rekomendasi kelas I. Bukti yang ada masih sedikit mendukung penggunaan low molecular weight heparin pada pasien STEMI, yang menjalankan PCI primer, dan tidak dimasukkan dalam rekomendasi.

Guideline ESC 2008 memasukkan bivalirudin, sebagai terapi penunjang PCI primer. Berdasarkan hasil yang baik pada penelitian HORIZONS-AMI, bivalirudin mendapatkan rekomendasi kelas IIa pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer. Dalam penelitian tersebut terbukti, bivalirudin menurunkan secara bermakna endpoint primer pada hari ke-30. Yaitu komposisi major adverse cardiac events (kematian, MI, revaskularisasi ataustroke) atau perdarahan mayor, karena terdapat penurunan perdarahan mayor sebesar 40%. Demikian juga untuk kematian akibat berbagai sebab.

Fondafarinux tidak direkomendasikan sebagai satu-satunya antikoagulan pada pasien PCI primer berdasar hasil penelitian OASIS-6, di mana 12.000 pasien STEMI  diterapi dengan obat fibrinolitik atau PCI, atau tanpa terapi reperfusi. Pada pasien yang menjalani PCI, fondafarinux dikaitkan dengan peningkatan yang tidak bermakna insiden kematian atau reinfark  pada hari ke 30, juga peningkatan kejadian trombosis kateter.

Mencegah Kematian Penderita STEMI 1

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.