SigitSistim renin angiotensi berperan penting dalam perkembangan komplikasi mikro dan makrovaskular diabetes. Menghambat sistim ini dengan angiotensin conveting enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin receptor blocker (ARB), dapat menurunkan tekanan darah. Dengan mengkombinasikannya akan memberikan penurunan tambahan tekanan darah. ACE inhibitors bekerja dengan menghambat ACE, ARB menghambat receptor angiotensin tipe 1.
Menghambat RAS dengan ACE inhibitor atau ARB, menurunkan mikroalbuminuria dan memperlambat penurunan fungsi ginjal pada penderita diabetes tipe 2. Penggunaan ARB member perlindungan terhadap ginjal, terlepas dari efeknya pada penurunan tekanan darah. ADA menganjurkan pada pasien diabetes tipe 2 dengan hipertensi dan mikroalbuminuria/albuminuria penggunaan ACE inhibitor atau ARB, sebagai obat pilihan.
Penelitian MICRO-HOPE menunjukkan penurunan risiko 25% pada endpoin kardiovaskular, pada pasien diabetes yang diobati dengan ramipril. Karena itu, menghambat RAS pada pasien diabetes penting dilakukan. Penghambatan RAS dengan agen yang efektif, harus menjadi bagian strategi untuk menurunkan beban penyakit ginjal dan mortalitas kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2, dengan hipertensi dan mikroalbuminuria.
Penghambatan Ganda RAS
Penggunaan ACE inhibitors dan ARB, diketahui member manfaat pada pasien berisiko tinggi mengalami penyakit kardiovaskular. Obat-obatan ini juga diketahui dapat menurunkan progresi nefropatri, pada penderita diabetes. Manfaat kedua kelas obat ini, terlepas dari manfaatnya sebagai antihi pertensi.
Melihat bukti-bukti yang ada, obat manakah yang harus diberikan kepada pasien diabetes tipe 2 dengan mikroalbuminuria? Dengan hanya menggunakan satu kelas obat penghambat RAS, terkadang hanya dapat menghambat sebagian RAS. Karena ACE inhibitor dan ARB menghambat RAS di tempat berbeda, penggunaan secara bersamaan secara teori akan dapat lebih efektif menghambat sistim ini.
Terlebih lagi, sebagian besar pasien diabetes dengan hipertensi tidak akan dapat mencapai target tekanan darah, hanya dengan satu kelas obat antihipertensi. Terapi kombinasi diperlukan.
Baru-baru ini, beberapa penelitian menunjukkan manfaat tambahan terhadap albuminuria dan tekanan darah, dari pemberian kombinasi dua obat. Tidak diragukan bahwa control tekanan darah secara agresif, diperlukan untuk mencapai outcome terbaik. ACE inhibitors atau ARB, secara universal saat ini dianggap sebagai obat pilihan pada nefropati diabetika.
Penelitian menunjukkan bahwa penambahan diuretic atau calcium blockers terhadap pengobatan berbasis ACE inhibitor, memberikan penurunan tekanan darah lebih lanjut. Meski begitu, pemberian obat antihipertensi tambahan pada pasien diabetes dengan hipertensi dan nefropati tetap kontroversial. Benar atau tidak penghambatan ganda memberikan perlindungan ginjal dan/atau kardiovaskular di luar mengendalikan tekanan darah, tetap menjadi hal yang menarik.
Dalam Val-HeFT, penambahan valsartan terhadap pengobatan konvensional pada sebagian besar pasien memerlihatkan, ACE inhibition secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gagal jantung. Penelitian tersebut melaporkan manfaat konsisten di antara sub kelompok pasien, termasuk mereka dengan diabetes.
Statin dan RAS
Hiperkolesterolemia mengupregulasi ekspresi reseptor AT vaskular, yang dapat meningkatkan pelepasan radikal bebas dan meningkatkan vasokontriksi dan proliferasi sel. Hal ini menjelaskan hubunga mantarahi perkolesterolemia dengan insulin. Pengobatan dengan statin menyebabkan penurunan morbiditas dan mortalitas, tidak hanya pada pasien hiperkolesterolemia tapi juga pada pasien dengan kolesterol normal.
Terdapat banyak bukti bahwa obat-oabatan ini memberikan efek ini, hanya dengan menurunkan konsentrasi kolesterol dalam plasma. Statin secara langsung mendownregulasi ekspresi reseptor angiotensin. Efek inilah yang mungkin dapat menjelaskan efek lain statin, selain menurunkan kolesterol.
Penelitian Klinis Penggunaan 2 Penghambat RAS
Meski terdapat beberapa penelitian monoterapi denganACE inhibitors atau ARB pada diabetes, tidak ada data jangka panjang mengenai terapi kombinasi. Satu-satunya penelitian mortalitas adalah pada gagal jantung. Sebagain besar penelitian mengenai masalah ini, menunjukkan efek anti proteinurik yang lebih besar dari terapi kombinasi, disbanding penggunaan salah satu agen.
Penelitian CALM mengevaluasi efek hambatan ganda (candesartan 16 mg dan lisinopril 20 mg) pada tekanan darah, dan mikroalbuminuria pada 199 pasien dengan diabetes tipe 2. Pada penelitian ini, penggunaan terapi kombinasi selama 12 minggu yang dimulai setelah 12 minggu dengan monoterapi, memperlihatkan bahwa terapi kombinasi selama 24 minggu secara signifikan lebih efektif menurunkan ACR dalam urin (50% penurunan dengan kombinasi, 24% dengan candesartan dan 39% dengan lisinopril), dan tekanan darah distolik (penurunannya secara berurutan 16,3 mmHg, 10,4 mmHg dan 10.7 mmHg).
Perbaikan serupa didapatkan pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 dengan nefropati overt, pada penelitian lainnya. Semua penelitian ini berlangsung singkat dan hanya mengevaluasi sedikit pasien. Misalnya, dalam penelitian yang melibatkan 21 pasien diabetes tipe 1, hanya 19 pasien yang menyelesaikan penelitian. Hasilnya memperlihatkan, penghambatan ganda dengan penambahan irbesartan 300 mg selama dua bulan, menurunkan albuminuria sampai 37% (p<0.001). Tekanan darah 24 jam juga menurun (-8/5 mmHg).
Dalam penelitian lain yang melibatkan 20 pasien diabetes tipe 2 dengan nefropati overt, penambahan candesartan 16 mg menurunkan albuminuria sampai 28% (p<0.001) dalam dua bulan, dengan penurunan tekanan darah yang tidak signifikan (-3/2 mmHg). Penghambatan ganda, karenanya, memberikan perlindungan terhadap ginjal, dengan menurunkan albuminuria dan tekanan darah pada saat bersamaan.
