Lansia dan VTE | ethicaldigest

Lansia dan VTE

Risiko venous thromboembolism meningkat pada pasien lanjut usia (lansia), yang menjalani rawat inap dan unambulatori (menjalani tirah baring dalam waktu lama). Pada pasien operasi, VTE merupakan komplikasi utama dari operasi besar, yang terjadi pada 19% pasien sebelum usia 60 tahun, pada 36% di atas 60 tahun dan pada  65% di atas 70 tahun tanpa terapi profilaksis.

Angka mortalitas untuk VTE akut pada orang lanjut usia (lansia) meningkat. Dalam penelitian Anderson dan kawan-kawan, 16% pasien berusia di atas 80 tahun meninggal lebih awal setelah terdiagnosis VTE, dibanding 2% sebelum 40 tahun. Usia lanjut juga berisiko lebih tinggi mengalami embolisme paru simtomatis.

Pada pasien di atas 70 tahun, embolisme paru adalah manifestasi VTE pada 70% kasus, sementara pada yang berusia di bawah 70 tahun hanya 55%. Emboli paru adalah bekuan darah yang lepas dari pembuluh darah yang mengalami thrombosis, masuk ke jantung dan nyangkut di paru. ”Ini bisa fatal, tergantung sumbatannya, apakah di arteri besar atau kecil,” kata Prof. Dr. dr. Karmel L. Tambunan, Sp.PD-KHOM. Kalau di arteri besar, akan lebih berbahaya dan biasanya kalau tidak segera ditolong kesempatannya 50-50.

Proses awal dari terjadinya thrombosis vena, adalah terbentuknya adhesi platelet. Cidera endotel vaskuler menyebabkan serangkaian proses yang menyebabkan adhesi platelet dan pembentukan thrombus. Adhesi platelet dan agregasi platelet, distimulasi oleh suatu komponen sel endotel, kemungkinan besar senyawa yang kita kenal sebagai amorphous electron-dense substance, yang terpapar oleh cidera sel endotel. Pelepasan senyawa ini ditingkatkan oleh aktivitas kaskade koagulase intrinsik, dan dihambat oleh agen antiagregasi, thrombolitik dan antikoagulan.

Aktivasi platelet menginduksi pelepasan proagregasi platelet, thromboxane A2 dan serotonin, menyebabkan rekruitmen agresif platelet dalam sirkulasi darah untuk membentuk  hemostatic plug. Thromboxane A2 dan serotonin juga menyebabkan vasokontriksi lokal. Posfolipid membran platelet yang terpapar mengkatalis aktivasi faktor X dan pembentukan thrombin secara lokal (endothelial). Thrombin sendiri adalah proagregan yang sangat kuat.

 

Faktor Risiko VTE

Risiko terjadinya VTE meningkat secara signifikan, setelah usia 50 tahun. Selain usia, faktor risiko utama lainnya adalah trauma, imobilisasi dan operasi. Anti estrogen tamoxifen juga meningkatkan risiko VTE. Individu dengan faktor risiko turunan, VTE biasanya muncul sebelum usia 40 tahun, meski kadang VTE episode pertama terjadi pada pasien dengan factor V Leiden setelah penggantian tulang pinggul pada usia 65 tahun.

Turner-Biscossi mengidentifikasi faktor risiko primer dan sekunder untuk VTE (tabel 1). Adanya satu faktor risiko primer, mengindikasikan perlunya dilakukan profilasis VTE. Satu faktor risiko sekunder saja tidak cukup, untuk menegakkan perlunya terapi profilaksis. Pada beberapa kasus, di mana seseorang mudah mengalami thrombosis atau kondisi yang dikenal sebagai thrombifilia, Turner-Biscossi menganjurkan untuk memberikan profilaksis dalam situasi apa pun.

 

Tabel 1. Faktor Risiko Thrombosis Vena

Faktor Risiko Primer

Faktor Risiko Sekunder

Operasi Besar
Infark miokard akut
Trauma Besar
Stroke paralisis
Kanker
Cidera tulang belakang
Fraktur pelvis

Gagal Jantung Kongestif
Pernah Megalami VTE sebelumnya
Imobilisasi
Obesitas
Gagal nafas kronis
Usia lanjut
Gangguan hematologis
Kateter vena pusat
Vena varicose

Kehamilan
Terapi estrogen
Rawat inap

 

Tabel 2. Penyebab Thrombofilia

Defisiensi protein C, defisiensi aktivitas/antigen
Defisiensi protein S, defisiensi aktivitas/antigen
Defisiensi Antithrombin III
Resistensi protein C teraktivasi
Sindroma antibodi antifosfolipid

Hiperhomosistinemia
Defisiensi aktivator plasminogen jaringan
Penghambat aktivator plasminogen
Peningkatan a2 antiplasmin

Factor V Leiden adalah gangguan koagulasi darah turunan, yang paling banyak terjadi di Amerika Serikat. Kasus ini tejadi pada 5% populasi orang kulit putih dan 1,2% populasi kulit hitam. Faktor V Leiden meningkatkan risiko thrombosis vena 3-8x lipat untuk individu heterozigot, dan 30140x lipat untuk individu homozigot. Pasien homozigot untuk factor V Leiden, berisiko moderat mengalami rekurensi. Tidak ada bukti meyakinkan bahwa terlepas dari faktor-faktor klinis lainnya (operasi, kehamilan dan lain-lain), adanya faktor V Leiden akan mempengaruhi penggunaan profilaksis primer atau durasi terapi antikoagulan setelah episode thrombosis.

Usia Sebagai Faktor Risiko Independen VTE

Belum bisa dipastikan, dalam hubungan antara penuaan dan peningkatan risiko VTE, apakah usia merupakan faktor risiko independen atau perancu VTE. Terutama, jika statis vena dan kerusakan vena dihubungkan dengan faktor risiko didapat (acquired), seperti imobilisasi dalam jangka lama akibat iskemia serebral, gagal jantug kongestif, gagal nafas akut, dehidrasi atau prosedur operasi. Pada sisi lain, beberapa kondisi seperti penuaan, dapat menginduksi kondisi hiperkoagulasi pada lansia. Karenanya, beberapa faktor risiko koagulasi terlihat meningkat pada lansia, seperti faktor VII, fibrinogen dan yang lebih menarik faktor VIII.

Hiperhomosisteinemia juga terjadi pada lansia yang mengalami defisensi asam folat dan vitamin B6-B12. Penelitian terakhir Ridker melaporkan peningkatan prevalensi factor V Leiden  pada lansia. Sementara Oger et al menemukan, factor V Leiden tidak lagi dihubungkan dengan peningkatan risiko VTE pada pasien usia 70 tahun atau lebih. Karenanya, meski belum ditegakkan, apakah usia merupakan faktor risiko independen untuk VTE atau tidak, risiko VTE pada orang usia lanjut meningkat. Maka, perlu dipertimbangkan untuk melakukan thromboprofilaksis.

Menurut Prof. Dr. dr Wasilah Rochmah, Sp.PD-KGER dan dr. C. Danawati, Sp.PD dari Divisi Geriatri RS dr. Sardjito, Yogyakarta, usia tua merupakan faktor risiko penurunan mobilitas, karena terjadi perubahan anatomi dan fungsi di hampir semua sistim fisiologi tubuh. Imobilitas akan menyebabkan gangguan aliran darah, sehingga bisa timbul stasis dan menyebabkan penurunan klirens faktor-faktor pembekuan darah yang teraktivasi, dan akan menimbulkan hipoksia sel-sel endotel serta trauma pembuluh darah. “Kondisi ini akan membuat perubahan sel endotel, yang umumnya terjadi pada pembuluh darah balik yang letaknya lebih dalam dari permukaan tubuh,” ungkap Prof. Wasilah.

 

Diagnosis DVT atau PE

Mendiagnosa DVT atau PE, masih menjadi tantangan karena sering tidak terlihat adanya tanda dan gejala tipikal. Tanda dan gejala klasik DVT meliputi pembengkakan, nyeri dan kemerahan. Untuk menegakkan diagnosis, dianjurkan melakukan pengujian obyektif meliputi ultrasonografi, magnetic resonance venography dan venografi yang lebih invasive.

Pada populasi geriatri, diagnosis VTE memiliki masalah sendiri karena PE dapat menyerupai pneumonia atau gagal jantung kongestif. Diagnosis dilakukan pada lansia dengan dispnea tanpa penyebab yang jelas, atau mengalami pembengkakan atau nyeri pada kaki, yang dapat mengindikasikan DVT. Perlu diingat, 97% penderita PE memiliki satu atau lebih gejala atau tanda: dyspnea, nyeri pleuritik dan nafas lebih 20x permenit.

PE secara tipikal muncul bersamaan dengan nyeri pada dada, sinkope, sesak nafas, gagal jantung kanan, hipotensi dan gagal sirkulasi darah. Tanda-tanda dan gejala-gejala lain meliputi demam, konfusi, aritmia, gejala dada ringan dan hemoptisis. Penelitian-penelitian terkini merekomendasikan pengujian D-dimer plasma, untuk menegakkan VTE. D-dimer plasma adalah derivative fibrin yang terhubung secara silang. Meski D-dimer tidak dapat digunaan untuk membuat diagnosis definitive, pemeriksaan ini berguna untuk mengnyampingkan VTE.

Sebuah meta analisa yang dilakukan M Carrier dan kawan-kawan, mencoba membandingkan wells pretest probability (PTP) dan pengujian D-dimer antara pasien dalam kelompok usia berbeda. Juga untuk menilai kegunaan 2 skema klasifikasi model PTP, dalam mengeksklusi pasien rawat jalan usia lanjut. Penelitian ini menganalisa 3 penelitian diagnostic prospektif, yang mengevaluasi pasien rawat jalan yang diduga mengalami DVT.

Dari 2696 pasien yang dievaluasi, DVT didiagnosa pada 400 (15%) pasien secara keseluruhan dan pada 50 dari  325 (15,5%) pasien berusia 60 tahun ke atas. Distribusi PTP dan prevalensi DVT pada setiap kategori PTP, sama untuk setiap kelompok usia berbeda. Nilai prediktif negatif kombinasi skor PTP rendah dan hasil D-dimer negative, adalah 99% untuk semua kelompok.

D-dimer negative berkombinasi dengan PTP rendah mengeksklusikan 21,7 pasien usia 80 tahun ke atas. Mereka menyimpulkan, kombinasi nilai PTP yang rendah dapat secara efektif  dan aman mengeksklusikan DVT, pada sebagian pasien rawat jalan. Bagaimana pun, aturan prediksi klinis ini perlu divalidasi dengan pemeriksaan D-dimner berbeda dalam populasi spesifik ini.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.