Interaksi TB - HIV | ethicaldigest

Interaksi TB - HIV

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar. Intervensi yang dilakukan selama ini, berhasil mencegah dan mengendalikan tuberkulosis secara  bermakna. Tapi, munculnya epidemi HIV merupakan tantangan besar dalam upaya pengendalian TB secara global. Peningkatan prevalensi HIV di egional Asia Tenggara, yang 40 persen dari populasinya telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis  (MTB), jika tidak segera ditanggulangi dapat mengancam upaya pengendalian TB.

HIV meningkatkan epidemi TB dengan beberapa cara. Diketahui bahwa HIV merupakan faktor risiko paling potensial untuk terjadinya TB aktif, baik pada orang yang baru terinfeksi mau pun mereka dengan infeksi TB laten. Risiko terjadinya TB pada orang dengan ko-infeksi HIV/TBC, berkisar antara 5–10% /tahun. Sekitar 60% orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan  Purified Protein Derivative (PPD) positif, berkembang menjadi TB aktif semasa hidupnya, sedangkan pada PPD positif dan HIV negatif sekitar 10%.

TB dapat terjadi pada tahap awal infeksi HIV, ketika jumlah CD4 masih di atas 200 sel/µL. Kebanyakan kasus HIV dengan TB, memperlihatkan gambaran klinis TB paru yang khas. Namun, dengan meningkatnya supresi imun terkait HIV, gambaran klinis TB berubah dan lebih sulit didiagnosis. Selanjutnya, kemungkinan besar akan terjadi peningkatan kasus TB paru dengan Basil Tahan Asam (BTA) negatif dan ekstra-paru.

Program nasional TB di negara-negara dengan beban HIV yang tinggi, melaporkan terjadinya peningkatan  case-fatality rate (CFR) sampai 25%, pada pasien dengan BTA positif dan 40–50%, pada pasien TB paru dengan BTA negatif. Di seluruh dunia terdapat 350.000 kematian akibat HIV dengan TB pada tahun 2000. Hal ini disebabkan keterlambatan diagnosis dan pengobatan TB.

Pada akhir tahun 2005, kematian akibat AIDS mencapai 5500 jiwa. Survei yang dilakukan Puslitbangkes Kemenkes RI tahun 2003 menemukan, pasien-pasien dengan ko-infeksi HIV-TB di rumah sakit dan penjara di beberapa propinsi. Survei ini juga menemukan bahwa TB merupakan salah satu penyebab utama terjadinya infeksi oportunistik, di antara pasien-pasien AIDS di rumah sakit di Indonesia.

Melihat kecederungan epidemiologi TB dan HIV/AIDS di Indonesia sebagaimana diuraikan di atas, muncul kekhawatiran akan ancaman epidemi ganda (dual epidemics), seperti yang melanda beberapa negara berkembang terutama di benua Afrika. Epidemi HIV akan memperparah epidemi TB, karena HIV meningkatkan risiko terjadinya reaktivasi TB laten, dan lebih rentan infeksi baru TB karena imunitas yang rendah.

Infeksi HIV merupakan faktor risiko terpenting berkembangnya infeksi Mycobacterium tuberculosis menjadi penyakit TB. Risiko terkena penyakit TB pada penderita HIV positif meningkat 50%, dibanding mereka yang tidak terinfeksi HIV. Sampai saat ini, sepertiga kasus HIV positif di dunia mempunyai koinfeksi dengan TB.

Asia Tenggara menanggung beban TB global sebesar 40 persen, dengan estimasi  jumlah ODHA menduduki peringkat kedua setelah Afrika Sub-Sahara. Besarnya pengaruh HIV  terhadap epidemi  TB,  tergantung pada besarnya derajat populasi yang terinfeksi MTB yang juga terinfeksi HIV.

Afrika mempunyai derajat tumpang tindih yang tinggi, antara populasi terinfeksi HIV dan terinfeksi MTB pada kelompok umur 15 – 49 tahun. Sedangkan di Asia  Tenggara, derajat tumpang tindihnya lebih kecil karena prevalensi HIV-nya rendah, sehingga jumlah ko-infeksi HIV/TB juga lebih rendah.  Hal ini membuat pengaruh HIV  terhadap  epidemi TB lebih rendah, daripada di Afrika sub-Sahara.

Pada tahun 2000,  beban HIV/TB global menunjukkan bahwa 9% dari 8,3 juta kasus TB pada orang dewasa (15-49 tahun) diakibatkan infeksi HIV. Sekitar 1.8 juta kematian akibat TB, 12% diakibatkan oleh HIV.

TB merupakan penyebab kematian dari 11% pasien AIDS dewasa. Hampir 6 juta orang dewasa dengan HIV di Asia Tenggara, 40–50% terinfeksi TB. Angka ko-infeksi tertinggi terdapat di Afrika sub-Sahara; di Asia Tenggara yang juga tinggi misalnya, Myanmar dan Thailand.

 

Infeksi tuberkulosis vs penyakit tuberkulosis (TB aktif)

Istilah Infeksi tuberkulosis digunakan untuk menerangkan adanya organisme Mycobacterium tuberculosis dalam tubuh, tetapi bersifat dormant (tidur), dan tidak dapat menginfeksi orang lain. Sedangkan, istilah penyakit tuberkulosis digunakan untuk menerangkan bahwa orang tersebut sakit akibat infeksi TB dan dapat menularkan penyakit itu ke orang lain.

“Sekitar 10% orang dengan infeksi tuberkulosis akan menjadi penyakit tuberkuosis. Setiap orang dengan tuberkulosis aktif dapat meninfeksi 10-15 orang per tahun,” kata dr. Adria Rusli Sp.P dari FK Universitas indonesia. Lalu kapan, infeksi tuberkulsis menjadi penyakit?

Sebagian besar, dikaakan dr. Adria, terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi. Jika orang menjadi imunocompromised, seperti HIV, kanker, kemoterapi, diabetes yang tidak terkontrol dan malnutrisi, TB dapat menjadi aktif.  HIV merupakan faktor rsiko utama menyebabkan tuberkulosis aktif.

Angka progresi menjadi tuberkulosis aktif terjadi pada lebih dari 40% pada pasien dengan HIV, 5 % pada pasien tanpa HIV. Risiko reaktifasi infeksi tuberkulosis 2,5-15% seiap tahun pada pasien dengan HIV, kurang 0,1% setiap tahun pada psien tanpa HIV.

Tuberkulosis mempercepat perjalanan infeksi HIV. Pasien dengan koinfeksi tuberkulosis-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih bear daripada pasien tanpa tuberkulosis. Angka mortalitas pada koinfeksi TB-HIV 4 kali lebih besar dibandingkan pasien dengan hanya tuberkulosis saja.

 

Konseling HIV pada penderita TB

Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV, konseling dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh pasien TB, sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.

Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan pemeriksaan HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda, yang  diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat  risiko tinggi terpajan HIV. Jadi, tidak semua pasien TB paru perlu diuji HIV. Hanya pasien TB paru tertentu saja yang memerlukan uji HIV, misalnya:

  1. Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV.
  2. Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan.
  3. MDR TB / TB kronik.

 

Manifestasi klinis tuberkulosis pada HIV

Di awal perjalanan penyakit, secara klinis gejala-gejala TB adalah tipikal. PPD biasanya positif, foto dada tipikal menunjukkan gambaran paru lobus atas, TB ekstra paru jarang ada, mikobaktremi tidak ada, adenopati hilus/ miastenum tidak ada, dan efusi pleura jarang ada. Namun, pada fase lanjut, tampilan klinis tidak menunjukkan gejala tipikal. PPD biasanya negatif, foto dada atipikal, gambaran paru lobus bawah atau tengah, TB ekstra paru sering atau banyak, mikobakteremia ada, adenopati hilus/ mediastinum ada, dan efusi pleura sering. Lihat tabel 1.

 

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BTA dahak, foto toraks dan jika memungkinkan dilakukan pemeriksaan CD4. BTA dilakukan 3 kali, lalu dilakukan kultur dan identifikasi. ”Hasil negatif dari satu kali pemeriksaan BTA, belum bisa menyingkirkan TB,” ucap dr. Adria.

Jika hasil pemeriksaan BTA positif, pengobatan perlu diberikan. Kultur darah yang positif, 20-40% ada koinfeksi antara HIV dengan tuberkulosis. Proporsi pasien dengan tuberkulosis paru yang mempunyai smear BTA positif. Dalam suatu publikasikasi terlihat bahwa pada HIV negatif, smear BTA positif tinggi. Tapi, pada awal HIV lebih rendah. Dan, saat HIV sudah lanjut, temuan BTA positif lebih rendah.

 

Tabel 1. Gambaran klinis HIV-TB

 

Infeksi dini

(CD4>200/mm3)

Infeksi lanjut

(CD4<200/mm3)

Sputum mikroskopis

Sering positif

Sering negatif

TB ekstra pulmonal

Jarang

Umum/ banyak

Mikobakterimia

Tidak ada

Ada

Tuberkulin

Positif

Negatif

Foto toraks

Reaktivasi TB, kaviti di puncak

Tipikal primer TB milier / interstisial

Adenopati hilus/ mediastinum

Tidak ada

Ada

Efusi pleura

Tidak ada

Ada

 

 

Pengobatan OAT pada TB-HIV

“Penting untuk memberi terapi yang lengkap, pada penderita TB dengan HIV,” ucap dr. Andria Rusli, SpP. Kombinasi terapi TB sama seperti pada pada pasien HIV negatif. Kecuali, jangan gunakan rifampisin atau rifambutin 2x seminggu, jika jumlah sel CD4 kurang dari 100 sel/ mikroliter. “Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal,” kata dr. Andria. Paling sedikit, terapi diberikan selama 6 bulan. Pada kasus tertentu diberikan hingga 9 bulan.

Mulai terapi antiretroviral pada semua pasien tuberkulosis HIV, berapa pun jumlah CD4-nya. Mulai dengan terapi tuberkulosis, dilanjutkan dengan terapi antiretroviral sesegera mungkin. “Gunakan EFV jika ODHA sedang dalam terapi tuberkulsis. Jika tidak ada EFV, bisa digunakan NVP (2 minggu pertama 200mg/ hari. Selanjutnya, 2 x 200 mg).

Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan, selain dipikirkan resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS, terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan. Karenanya, dosis standar obat anti tuberkulosis yang diterima suboptimal, sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. Saat pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV, harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada.

 

Tabel 2. pengobatan HIV-TB

 

Jumlah sel CD4

Rejimen yang dianjurkan

Keterangan

CD4 < 200/mm3

Mulai terapi TB

Mulai ART segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 2 bulan)

Paduan yang mengandung EFVb,c.d

 

Dianjurkan ART:

EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi efektif.

EFV dapat diganti dengan:

-  SQV/RTV 400/400 mg 2

   kali sehari

-  SQV/ r 1600/200 4 kali

    sehari (dalam formula soft    

    gel-sgc) atau

-   LPV/RTV 400/400 mg 2

    kali sehari

   ABC

CD4 200-350/mm3

Mulai terapi TB

Pertimbangan ART

-    Mulai salah satu paduan di bawah ini, setelah selesai fase intensif (mulai lebih dini dan bila penyakit berat):

Paduan yang mengandung EFV:b

 (AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari) atau

-   Paduan yang mengandung NVP bila paduan TB fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin (AZT atau d4T) + 3TC+NVP

CD4>350 mm3

Mulai terapi TB

Tunda ART

CD4 tidak mungkin diperiksa

Mulai terapi TB

Perimbangan ART

 

 

Efek rimpasin terhadap obat anti HIV

Rifampisin memiliki pengaruh buruk pada kerja beberapa obat antiretroviral. Disebutkan bahwa penggunaan rifampisin menurunkan kerja protease inhibitor: saquinavir menurun 80%, ritonavir menurun 35%,  indinavir menurun 92%,  Nelfinavir menurun 82%, dan Amprenavir menurun 81%. Rifampisin juga menurunkan kerja nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI); nevirapine menurun 37% dan efavirenz menurun 26%. Pada reverse transcriptase inhibitor, rifampisin  tidak ada efeknya.

 

Pemberian HAART segera vs. Ditunda

Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART) adalah kombinasi beberapa obat antiretroviral. Ada beberapa alasan memulai terapi HIV pada awal tuberkulosis: tuberkulosis berkaitan dengan aktivasi imun, peningkatan replikasi HIV dan mempercepat progresi penyakit HIV. Terapi antiretroviral yang poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun  dan memperlambat progresi penyakit HIV. Jadi, terapi HIV mengurangi risko timbulnya infeksi oprtunistik yang lain.

Namun, masalah dengan terapi adalah rendahnya kepatuhan pasien. Pasien harus mengonsumsi pil dalam jumlah banyak. Selain itu, ada efek toksisitas yang tumpang tidih, mencakup mual, muntah, ruam kulit, hepatitis dan anemia. Selain itu, rifampisisn merupakan enzym inducer yang kuat. ”paradoxical worsening” TB, reaksi immune reconstitution lebih sering terjadi jika terapi antiretroviral dimulai lebih dini pada terapi tuberkulosis. Maka, menurut dr. Adria, “Jika mungkin tunda terapi antiretroviral sampai fase intensif selesai.”

 

Efek samping

Efek samping HAART mencakup  demam, ruam kulit, gangguan hati, neuropati. Sementara, efek samping terapi tuberkulosis mencakup demam, ruam kulit, gangguan hati neuropati. Jadi efek samping sering terjadi dan sama.

 

TB immune reconstitution

Infeksi tuberkulosis yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai terapi antiretroviral, akibat meningkatnya respon inflamasi. Gejalanya meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus, saraf pusat dan artritis.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.