Efikasi Pengobatan Gagal Jantung Distolik | ethicaldigest

Efikasi Pengobatan Gagal Jantung Distolik

Pada pengobatan gagal jantung diastolik, perlu diperhatikan semua aspek perawatan penderita, baik dari segi medis mau pun non medis. Hal ini dimaksudkan untuk mengoptimalisasi hasil pengobatan gagal jantung pada lansia. Cukup beralasan jika penangana gagal jantung, memerlukan sebuah tim yang terdiri dari berbagai bidang ilmu. “Tim inilah yang akan menunjuk pimpinan tim,  bekerjasama dengan berbagai disiplin lain seperti farmasi, gizi, pekerja sosial, fisioterapist, dokter umum dan juga konsultan kardiologi,” ujar Prof. dr. Sutomo Kasiman Sp.PD dari FK USU.

Tujuan tim adalah untuk memberikan edukasi tentang gagal jantung dan pengobatannya (termasuk obat, diet, aktivitas fisik), mengoptimalkan pemberian farmakoterapi gagal jantung serta berbagai komorbid yang ditemui. Tentunya dengan memperhatikan penggunaan polifarmasi yang minim, dan menjaga reaksi obat.

Tim juga secara proaktif mengenal dan menatalaksana kondisi psikososial, bahkan finansial penderita, serta memastikan komunikasi berjalan lancar seperti nomer telepon, alamat rumah serta tempat berobat. Diharapkan, pendekatan seperti ini dapat memperbaiki kualitas hidup pasien, menjaga fungsi serta kebebasannya, mengurangi kekambuhan yang membutuhkan perawatan inap dan meningkatkan daya tahan pasien.

Pengobatan Secara Farmakologis

Dalam praktek sehari-hari, sebagian besar pasien datang dalam keadaan gagal jantung diastolik dan sistolik. Sementara itu, ketersediaan ekokardiografi masih sangat terbatas sehingga sulit untuk membedakan antara gagal jantung sistolik dan diastolik. Penatalaksanaan gagal jantung secara umum dapat dipakai untuk kedua jenis gagal jantung tersebut,. Misalnya, diuretik untuk mengurangi bendungan. Sedangkan, vasodilator golongan penghambat angiotensin converting enzyme (ACEI) atau angiotension receptor blocker (ARB), penghambat beta untuk mencegah remodeling dan intervensi terhadap peningkatan aktivasi neurohormonal, mau pun aldosteron receptor antagonis. Beberapa jenis inotropik dipakai sementara pada kondisi akut, untuk jangka waktu yang tidak lama. Dosis pemberian dan kombinasi obat-obat, disesuaikan dengan kondisi pasien dan guideline.

Dosis pemberian seharusnya berbeda, antara gagal jantung diastolik dan sistolik. Sebagai contoh, saat ini beta blocker direkomendasikan untuk terapi gagal jantung sistolik mau pun diastolik. Pada gagal jantung diastolic, beta blocker digunakan untuk menurunkan laju jantung, memperpanjang fase diastolik serta menurunkan konsumsi oksigen. Sedangkan pada gagal jantung sistolik, beta blocker dipakai untuk mencegah remodeling. Beta blocker juga mengakibatkan penurunan tekanan darah. Karena itu, pemakaian beta blocker pada gagal jantung sistolik harus dititrasi secara pelan dan hati hati, dalam waktu yang cukup lama.

Terapi diuretik dan vasodilator, terbukti dapat mengobati dan mencegah bendungan paru. Diuretik dipakai pada gagal jantung sistolik dan diastolik. Tetapi, pemakaian diuretik pada gagal jantung diastolik lebih kecil, dibandingkan pada gagal jantung sistolik. Pemakaian diuretik pada gagal jantung diastolic dilakukan secara hati-hati, untuk menghindari diuresis yang berlebihan karena menurunkan preload dan volum stroke. Pasien gagal jantung diastolik sangat sensitive terhadap perubahan volume dan preload.

 Efek menguntungkan dari enalapril, dilaporkan dalam uji coba acak terhadap sekelompok kecil pasien lansia dengan infark miokard sebelumnya dan gagal jantung diastolic. Tetapi penelitian ini memiliki kekurangan, karena penilaian endpoin dilakukan non blinded. Vasodilator in Heart Failure Trial (V-HEFT II) menunjukkan manfaat enalaptril pada penurunan angka kematian pada 250 pasien dengan ejeksi fraksi >40%. Namun, the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS), tidak menemukan manfaat enalapril, meski  subkelompok ini hanya melibatkan 50 pasien. Penelitian crossover plasebo terkontrol acak lain menggunakan verapamil, melaporkan adanya  manfaat dari obat ini. Tetapi, ukuran sampel hanya 20 pasien.

Penelitian tambahan The Digitalis Investigation Group (DIG) mencoba melihat pengaruh digoksin pada pasien dengan gagal jantung dan fungsi sistolik normal. Mereka  tidak menemukan manfaat digoxin pada mortalitas. Tapi, obat ini dapat menurunkan pemburukan gagal jantung dan lama rawat inap. Meski hasil penelitian tambahan ini konsisten dengan temuan dari penelitian DIG utama, perbedaan lama rawat dalam studi tambahan tidak mencapai signifikansi statistik.

Propranolol menunjukkan manfaat, pada penelitian yang dilakukan Aronow dan kawan-kawan (1997). Namun, penelitian ini terbatas pada pasien infark post miokard, sekelompok pasien yang bisa mendapatkan manfaat dari terapi β blocker. Sebab itu, manfaat propranolol dalam penelitian ini mungkin karena efek anti-iskemik obat. Sebuah penelitian berskala kecil terhadap 20 pasien dengan disfungsi diastolik dan respon hipertensi terhadap latihan, menemukan perbaikan terhadap toleransi latihan dan kualitas hidup dengan losartan.

Secara keseluruhan, terdapat bukti bahwa calcium channel blockers, β blocker, ACE inhibitor dan angiotensin II receptor blockers, mungkin bermanfaat pada gagal jantung diastolik. Diuretik, jika digunakan dengan hati-hati, diketahui efektif dalam mengendalikan overload cairan. Untuk tachyarrhythmias (terutama fibrilasi atrium) mengendalikan ventrikuler dengan baik dan upaya untuk mencapai ritme sinus, adalah penting.

Saat ini, pendekatan terapi yang paling penting adalah pengobatan penyakit yang mendasari terjadinya disfungsi diastolic. Misalnya, hipertensi dan penyakit arteri koroner.

Penelitian-penelitian Baru

Penelitian acak berskala besar, diperlukan untuk memastikan pengelolaan optimal pasien dengan gagal jantung kronis dan fungsi sistolik normal / gagal jantung diastolic. Penelitian semacam ini, akan mampu merumuskan definisi standar dan positif untuk gagal jantung diastolik. Beberapa penelitian paling baru adalah Perindopril in Elderly People With Chronic HF (PEP-CHF), Study of Candesartan in Patients With HF and Preserved LV Systolic Function (CHARM), Irbesartan in Heart Failure Preserved Systolic Function (I-PRESERVE), Study of the Effects of Nebiuolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure (SENIORS) dan Hong Kong Diastolic Heart Failure Study.

Penelitian PEP-CHF

Ini merupakan penelitian acak buta ganda, membandingkan placebo dengan perindopril, 4 mg/hari pada pasien berusia ≥70 tahun dengan diagnosa gagal jantung. Pasien diobati dengan diuretic dan pemeriksaan EKG, menunjukkan disfungsi diastolic dan mengesampingkan disfuingsi diastolic ventrikel kiri atau penykaiut katup. Endpoin primer adalah mortalitas akibat berbagai sebab dan rawat inap, akibat gagal jantung dengan follow up selama 1 tahun. Sebanyak  850 pasien berusia rata-rata 76 (SD 5) tahun, diberikan secara acak perindopril atau placebo. Follow up median adalah 2,1 (IQR 1,5–2,8) tahun. Banyak pasien berhenti dari perindropil (28%) dan placebo (26%) setelah 1 tahun, dan berganti pengobatan dengan ACE-inhibitors.

Secara keseluruhan, 107 pasien yang diberi placebo dan 100 pasien yang mendapat perindopril, mencapai endpoint primer (HR 0,919: 95% CI 0,700–1,208; P=0.545). Dalam 1 tahun, ada penurunan outcome primer (HR 0.692: 95% CI 0.474–1.010; P=0.055) dan rawat inap untuk gagal jantung (HR 0.628: 95% CI 0.408–0.966; P=0.033). Ada perbaikan functional class (P<0.030) dan jarak jalan 6 menit (P=0.011), pada mereka yang diberi perindopril.

CHARM Trial

Penelitian CHARM mengevaluasi candesartan, untuk pengobatan gagal jantung. Penelitian ini terdiri dari tiga penelitian kecil, dalam populasi terpisah.

  • Pasien dengan disfungsi ventrikel yang tidak toleran terhadap ACE inhibitors (CHARM Alternative).
  • Pasien dengan disfungsi ventrikel yang sudah menggunakan ACE inhibitors (CHARM Added).
  • Pasien dengan fungsi ventrikel kiri normal (CHARM Preserved).

Pada masing-masing kelompok, pasien secara acak diberi candesartan (dimulai dengan dosis 4 mg dan dititrasi sampai 32 mg, 1x sehari) atau placebo. Follow up median adalah 37,7 bulan. Endpoin primer pada semua program CHARM, adalah kematian akibat berbagai sebab. Secara keseluruhan, endpoin primer menurun sampai 9% dengan candesartan.

Endpoin primer dari masing-masing penelitian, adalah kematian karena penyakit kardiovaskuler atau rawat inap akibat gagal jantung kongetif. Hal ini, secara signifikan diturunkan dengan candesartan pada Charm Alternative dan Added dan menunjukkan trend positif pada CHARM Preserved.

SENIORS Trial

SENIOR adalah penelitian terhadap penderita gagal jantung pertama, yang ditujukan pada pasien lansia (usia rata-rata 76 tahun, mencerminkan usia rata-rata di masyarakat). Juga studi pertama yang mempelajari beta blocker pada pasien, yang memiliki fungsi sistolik ventrikuler kiri yang relative normal. Penelitian ini dirancang untuk membuktikan alasan, mengapa banyak dokter tidak memberikan beta blocker terhadap pasien dengan gagal jantung, walau penelitian klinis membuktikan manfaat signifikan terapi ini.

Dalam penelitian sebelumnya, yang menggunakan beta-blocker pada gagal jantung, termasuk US Carvedilol Program, Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF),  Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II), Beta-blocker Bucindolol in Patients with Advanced Chronic Heart Failure (BEST), dan Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS), usia rata-rata pasien adalah 61 tahun.

Namun, di masyarakat, usia rata-rata pasien gagal jantung adalah 76 tahun. Sehingga, dokter tidak menganggap pasien mereka perlu diberi beta blocker. Selain itu, di dalam masyarakat ada prevalensi yang tinggi penurunan ringan fungsi sistolik ventrikel kiri atau bahkan fungsi sistolik ventrikel kiri, yang normal pada pasien usia lanjut, terutama pada wanita. Pasien-pasien ini telah dikesampingkan dari penelitian beta blocker pada gagal jantung.

Kriteria inklusi untuk SENIOR adalah usia ≥ 70 tahun, terdiagnosa gagal jantung kronis, dan memiliki ejeksi fraksi ventrikel kiri ≤ 35% dalam 8 bulan terakhir. Atau pernah dirawat inap karena gagal jantung kongestif, dalam satu tahun terakhir. Sebelas negara di Eropa terlibat, dengan jumlah total pasien 2135 orang, usia rata-rata 76,1 tahun. Terdiri dari 63% pria; 64,3% dengan ejeksi fraksi ventrikel kiri ≤ 35%. Sebagian besar pasien memiliki New York Heart Association (NYHA) functional class II/III (56% kelas II, 38% kelas III). Sekitar 13% pasien telah menjalani revaskularisasi dan mendapatkan pengobatan gagal jantung konvensional (angiotensin-converting enzyme inhibitors, diuretics, cardiac glycosides, aldosterone antagonists, antiarrhythmics), kecuali beta blocker.

Kepada pasien, secara acak diberikan nebivolol atau placebo, dimulai dengan dosis 1.25 mg/hari dan dititrasi dengan interval 1-2 minggu selama 16 minggu sampai dengan 2, 5, atau 10 mg. Pengobatan diteruskan selama ≤ 40 bulan, lalu dosis diturunkan selama 3 minggu, diikuti observasi selama 1 bulan. Nebivolol dapat ditoleransi dengan baik, dengan dosis rumatan rata-rata sebesar 7,7 mg; 76,4% dari pasien ini diberi dosis ≥ 5 mg, dan 64,5% diberi dosis 10 mg.

Pada 2128 pasien yang dapat dievaluasi (1067 menggunakan nebivolol dan 1061 menggunakan plasebo), outcome primer\ -- kematian akibat berbagais sebab atau rawat inap karena penyakit kardiovaskuler, secara signifikan menurun sampai 14%. Manfaat penggunaan nebivolol terlihat dalam 6 bulan. Penurunan risiko absolute adalah 4,2%. Pada kelompok yang menggunakan nebivolol, didapatkan 23 kematian lebih rendah dan 20 rawat inap lebih rendah dibanding placebo.

Outcome sekunder, kematian akibat berbagai sebab tidak signifikan menurun. Penurunan risiko absolute adalah 2,3%, dengan 23 lebih sedikit kematian pada kelompok nebivolol. Analisa prospektif outcome primer berdasarkan ejeksi fraksi ventrikel kiri (≤ 35% atau  > 35%), jenis kelamin, usia (≤ 75 tahun atau > 75 tahun) tidak menunjukkan hubungan dengan outcome, walau efek perlindungan nebivolol terlihat sedikit lebih besar pada pasien dengan ejeksi fraksi ventrikel kiri > 35%.

The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study

Penelitian ini melibatkan 150 pasien gagal jantung dengan ejeksi fraksi normal (ejeksi fraksi ventrikel kiri >45%), yang secara acak diberi (1) diuretic saja, (2) diuretics plus irbesartan, atau (3) diuretic plus ramipril. Penilaian QoL, 6-minute walk test (6MWT) dan EKG Doppler, dilakukan pada baseline, 12, 24 dan 52 minggu.

Hasilnya, skor QoL meningkat secara serupa pada ketiga kelompok sampai 52 minggu (−46%, 51%, dan 50% secara berurutan, semua p<0.01), walau 6MWT hanya meningkat sedikit (rata-rata +3–6%). Rawat inap berulang setara pada semua kelompok (10–12% dalam 1 tahun). Dalam 1 tahun, dimensi ventrikuler kiri tidak mengalami perubahan pada ketiga kelompok. Meski begitu, tekanan darah sistolik dan diastolic menurun di ketiga kelompok, dari minggu keempat.

SWEDIC Study

Penelitian Swedic membandingkan placebo dengan carvedilol, menggunakan kriteria Doppler disfungsi diastolic untuk merekrut 97 pasien dengan gagal jantung, disfungsi diastolic dan fungsi sistolik normal. Endpoint sekundernya adalah mortalitas akibat berbagai sebab dan rawat inap akibat kardiovaskuler, progresi gagal jantung, parameter diastolic individual dan parameter neurohormonal. Pengobatan selama 6 bulan menggunakan carvedilol, memberikan perbaikan signifikan dalam rasio E/A pada penderita gagal jantung diastolik.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.