Deteksi Dini Sindrom Koroner Akut | ethicaldigest

Deteksi Dini Sindrom Koroner Akut

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan masalah kesehatan di masyarakat. Di negara maju dan negara berkembang, sindroma ini menyumbang angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Di Amerika Serikat, 1,36 juta penyebab rawat inap adalah kasus SKA, 0,81 juta di antaranya adalah kasus infark miokardium, sisanya angina tidak stabil.

Sindrom koroner akut (SKA), menurut dr. Yan Herry Sp.JP, dari RS. Dr. Kariadi, Semarang, adalah suatu spektrum presentasi klinis yang berkisar dari infark miokard dengan ST elevasi sampai dengan infark mokard tanpa ST elevasi atau Angina Pektoris tidak stabil. “Bicara mengenai patologi, SKA hampir selalu berhubungan dengan ruptur plak aterosklerosis dan trombosis parsial atau total dari arteri,” ucapnya.

Sebelum era fibrinolitik, infark miokardium dibagi menjadi Q-wave dan non Q-wave. Pembagian ini berdasarkan evolusi gambaran elektrokardiogram (EKG), yang terjadi pada beberapa hari setelah serangan. Infark miokardium tipe Q-wave menggambarkan adanya infark transmural. Sedangkan infark non Q-wave, menggambarkan infark yang terjadi hanya pada lapisan subendokardium.

Pada saat ini, istilah yang dipakai adalah STEMI (ST elevation myocardial infarction), NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction), dan angina pektoris tidak stabil. Ketiganya merupakan suatu spektrum klinis, yang disebut sindrom koroner akut. Ketiganya mempunyai dasar patofisiologi yang sama, hanya berbeda derajat keparahannya. Adanya elevasi segmen ST pada EKG, menggambarkan adanya oklusi total arteri koroner yang menyebabkan nekrosis pada seluruh atau hampir seluruh lapisan dinding jantung.

Sindrom ini, menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), terdiri atas gejala dan kelainan pemeriksaan penunjang, berupa: nyeri dada, kelainan EKG, dan kelainan enzim Creatinine Kinase, CKMB (CK-muscle-Brain), serta peningkatan kadar Troponin. Pada NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil, terjadi oklusi parsial arteri koroner. Keduanya mempunyai gejala klinis dan patofisiologi serupa, tetapi berbeda derajat keparahannya.

Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika iskemi cukup parah, sehingga menyebabkan nekrosis sel-sel miokardium. Ini menyebabkan pelepasan biomarker dari sel-sel miokardium (Troponin T atau I, atau CKMB) menuju ke sirkulasi. Sebaliknya, pada pasien dengan angina pektoris tidak stabil tidak didapatkan peningkatan biomarker tersebut di sirkulasi.

 

Patofisiologis Sindrom Koroner Akut

Iskemia pada otot jantung, terjadi bila kebutuhan oksigen lebih besar daripada suplai oksigen ke otot jantung. Oklusi akut karena adanya trombus pada arteri koroner, menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke otot jantung. Contoh lain, pada pasien dengan plak intrakoroner yang bersifat stabil. Peningkatan frekuensi denyut jantung, dapat menyebabkan terjadinya iskemi karena meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium, tanpa diimbangi kemampuan untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium.

Jika terjadi penyempitan arteri koroner, iskemia akan terjadi. Daerah subendokardial merupakan daerah pertama yang terkena, karena berada paling jauh dari aliran darah. Jika iskemia makin parah, akan terjadi kerusakan sel miokardium. Infark miokardium adalah nekrosis atau kematian sel miokardium. Infark miokardium dapat terjadi nontransmural (terjadi pada sebagian lapisan) atau transmural (terjadi pada semua lapisan).

 

Faktor resiko

Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner dibagi dua, yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan factor resiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi antara lain:

  • Hipertensi
  • Diabetes
  • Hiperkolesterolemia
  • Merokok
  • Kurang latihan
  • Diit dengan kadar lemak tinggi
  • Obesitas
  • Stress

Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain:

  • Riwayat PJK dalam keluarga
  • Usia di atas 45 tahun
  • Jenis kelamin laki-laki > perempuan
  • Etnis tertentu lebih besar resiko terkena PJK

 

Pembentukan Plak Aterosklerosis

Proses terjadinya plak aterosklerotik bukan proses sederhana karena penumpukan kolesterol semata. Ada juga peran dari disfungsi endotel dan proses inflamasi. Proses pembentukan plak, dimulai dengan adanya disfungsi endotel karena faktor-faktor tertentu. Pada tingkat seluler, plak terbentuk karena adanya sinyal-sinyal yang menyebabkan sel darah, seperti monosit, melekat ke lumen pembuluh darah.

“Ruptur plak yang terjadi pada sindrom koroner akut, akan memicu terjadinya adhesi dan agregasi trombosit. Selanjutnya akan mengaktifasi kaskade koagulasi, sehingga terjadi trombosis akut,” kata Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, Sp.PD, dari Divisi Kardiologi, RS Ciptomangunkusumo, Jakarta.

 

Inisiasi proses aterosklerosis: peran endotel

Aterosklerosis merupakan proses pembentukan plak di tunika intima arteri besar dan arteri sedang. Proses ini berlangsung terus selama hidup, sampai akhirnya bermanifestasi sebagai SKA. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 tahap, yaitu kerusakan endotel, migrasi kolesterol LDL (low-density lipoprotein) ke dalam tunika intima, respons inflamatorik, dan pembentukan kapsul fibrosis.

Beberapa faktor risiko koroner turut berperan dalam proses aterosklerosis, antara lain hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes, dan merokok. Adanya infeksi dan stres oksidatif, juga menyebabkan kerusakan endotel. Faktor-faktor risiko ini dapat menyebabkan kerusakan endotel dan selanjutnya menyebabkan disfungsi endotel.

Disfungsi endotel memegang peranan penting, dalam terjadinya proses aterosklerosis. Jejas endotel mengaktifkan proses inflamasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan jaringan lalu terjadi perbaikan, dan akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak. Endotel yang mengalami disfungsi, ditandai hal-hal sebagai berikut:

  • Berkurangnya bioavailabilitas nitrit oksida dan produksi endothelin-1 yang berlebihan, yang mengganggu fungsi hemostasis vaskuler.
  • Peningkatan ekspresi molekul adhesif (misalnya P-selektin, molekul adhesif antarsel, dan molekul adhesif sel pembuluh darah, seperti Vascular Cell Adhesion Molecules-1 [VCAM-1]).
  • Peningkatan trombogenisitas darah melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal.

 

Perkembangan proses aterosklerosis: peran proses inflamasi

Jika endotel rusak, sel-sel inflamatorik, terutama monosit, bermigrasi menuju ke lapisan subendotel dengan cara berikatan dengan molekul adhesif endotel. Jika sudah berada pada lapisan subendotel, sel-sel ini mengalami differensiasi menjadi makrofag. Makrofag  akan mencerna LDL teroksidasi, yang juga berpenetrasi ke dinding arteri, berubah menjadi sel foam dan selanjutnya membentuk fatty streaks.

Makrofag yang teraktivasi ini melepaskan zat-zat kemoatraktan dan sitokin (misalnya monocyte chemoattractant protein-1, tumor necrosis factor α, IL-1, IL-6, CD40, dan c-reactive protein), yang makin mengaktifkan proses ini dengan merekrut lebih banyak makrofag, sel T, dan sel otot polos pembuluh darah (yang mensintesis komponen matriks ekstraseluler) pada tempat terjadinya plak.

Sel otot polos pembuluh darah bermigrasi dari tunika media menuju tunika intima. Lalu mensintesis kolagen, membentuk kapsul fibrosis yang menstabilisasi plak dengan cara membungkus inti lipid dari aliran pembuluh darah. Makrofag juga menghasilkan matriks metaloproteinase (MMPs), enzim yang mencerna matriks ekstraseluler dan menyebabkan terjadinya disrupsi plak.

 

Stabilitas plak dan kecenderungan mengalami ruptur

Stabilitas plak aterosklerosis bervariasi. Perbandingan antara sel otot polos dan makrofag, memegang peranan penting dalam stabilitas plak dan kecenderungan untuk mengalami ruptur. LDL yang termodifikasi meningkatkan respons inflamasi oleh makrofag. Respons inflamasi ini memberi umpan balik, menyebabkan lebih banyak migrasi LDL menuju tunika intima, yang selanjutnya mengalami modifikasi lagi, dan seterusnya.

Makrofag yang terstimulasi akan memroduksi matriks metaloproteinase yang mendegradasi kolagen. Di sisi lain, sel otot pembuluh darah pada tunika intima, yang membentuk kapsul fibrosis, merupakan subjek apoptosis. Jika kapsul fibrosis menipis, ruptur plak mudah terjadi, menyebabkan paparan aliran darah terhadap zat-zat trombogenik pada plak. Hal ini menyebabkan terbentuknya bekuan.

Proses proinflamatorik ini menyebabkan pembentukan plak dan instabilitas. Sebaliknya, ada proses antiinflamatorik yang membatasi pertumbuhan plak dan mendukung stabilitas plak. Sitokin seperti IL-4 dan TGF-β bekerja mengurangi proses inflamasi yang terjadi pada plak. Hal ini terjadi secara seimbang, seperti pada proses penyembuhan luka. Keseimbangan ini bisa bergeser ke salah satu arah. Jika bergeser ke arah pertumbuhan plak, maka plak semakin besar menutupi lumen pembuluh darah dan menjadi rentan mengalami rupture

 

Disrupsi plak, trombosis, dan SKA

Kebanyakan plak aterosklerotik akan berkembang perlahan-lahan, seiring berjalannya waktu. Kebanyakan akan tetap stabil. Gejala muncul bila stenosis lumen mencapai 70-80%. Mayoritas kasus SKA, terjadi karena ruptur plak aterosklerotik. Plak yang ruptur ini kebanyakan hanya menyumbat kurang dari 50% diameter lumen.

Mengapa ada plak yang ruptur dan ada plak yang tetap stabil, belum diketahui secara pasti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa inti lipid yang besar, kapsul fibrosa yang tipis, dan inflamasi dalam plak, merupakan predisposisi untuk terjadinya ruptur. Setelah terjadi ruptur plak mau pun erosi endotel, matriks subendotelial akan terpapar darah yang ada di sirkulasi. Hal ini menyebabkan adhesi trombosit, yang diikuti aktivasi dan agregasi trombosit, selanjutnya terbentuk trombus.

Trombosit berperan dalam proses hemostasis primer. Selain trombosit, pembentukan trombus juga melibatkan sistem koagulasi plasma. Sistem koagulasi plasma merupakan jalur hemostasis sekunder. Kaskade koagulasi ini diaktifkan bersamaan dengan sistem hemostasis primer, yang dimediasi trombosit.

Ada 2 macam trombus yang dapat terbentuk 2:

  • Trombus putih: merupakan bekuan yang kaya trombosit. Hanya menyebabkan oklusi sebagian.
  • Trombus merah: merupakan bekuan yang kaya fibrin. Terbentuk karena aktivasi kaskade koagulasi dan penurunan perfusi pada arteri. Bekuan ini bersuperimposisi dengan trombus putih, menyebabkan terjadinya oklusi total.

 

Klasifikasi

Berdasar jenisnya, sindroma koroner akut dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

 

Jenis

Penjelasan nyeri dada

Temuan EKG

Enzim Jantung

Angina Pectoris Tidak Stabil (APTS)

Angina pada waktu istirahat/ aktivitas ringan, Crescendo angina, Hilang dengan nitrat.

·  Depresi segmen T

·  Inversi gelombang T

·  Tidak ada gelombang Q

Tidak meningkat

NonST elevasi Miocard Infark

Lebih berat dan lama (> 30 menit), Tidak hilang dengan pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan nyeri.

·  Depresi segmen ST

·  Inversi gelombang T

Meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

ST elevasi Miocard Infark

Lebih berat dan lama (> 30 menit), Tidak hilang dengan pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan nyeri.

·  Hiperakut T

·  Elevasi segmen T

·  Gelombang Q

·  Inversi gelombang T

 

Meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

 

Berdasarkan berat/ ringannya SKA menurut  Braunwald (1993) adalah:

a. Kelas I: Serangan baru, yaitu kurang dari 2 bulan progresif, berat, dengan nyeri pada waktu istirahat, atau aktivitas sangat ringan, terjadi >2 kali per hari.

b. Kelas II: Sub-akut, yakni sakit dada antara 48 jam sampai dengan 1 bulan pada waktu istirahat.

c. Kelas III: Akut, yakni kurang dari 48 jam.

 

Gambaran Klinis Iskemia

SKA merupakan suatu kontinuum. Gejala muncul apabila terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen jantung. Angina stabil ditandai dengan adanya plak ateroskerosis, dengan stenosis permanen. Gejala klinis muncul apabila kebutuhan oksigen melebihi suplai oksigen ke jantung (latihan, stres). Jika terjadi dalam jangka waktu lama, biasanya didapatkan aliran darah kolateral yang signifikan. Angina tidak stabil terjadi karena menurunnya perfusi ke jantung (disrupsi plak menyebabkan terbentuknya trombus dan penurunan perfusi) atau peningkatan kebutuhan oksigen (oxygen mismatch).

Trombus biasanya bersifat labil, dengan oklusi tidak menetap. Pada angina tak stabil, miokardium mengalami stres tetapi bisa membaik kembali. NSTEMI terjadi bila perfusi miokardium, mengalami disrupsi karena oklusi trombus persisten atau vasospasme. Adanya trombolisis spontan, berhentinya vasokonstriksi, atau adanya sirkulasi kolateral membatasi kerusakan miokardium yang terjadi. Sedangkan STEMI terjadi bila disrupsi plak dan trombosis, menyebabkan oklusi total sehingga terjadi iskemia transmural dan nekrosis.

 

Deteksi dini SKA

Diagnosa SKA dikonfirmasikan dengan temuan penanda biokimia, dari nekrosis miokardial dalam jumlah tertentu, bersama dengan temuan berikut: gejala iskemia, berkembangnya Q wave patologis dan perubahan segmen ST iskemik pada pemeriksaan EKG. Troponin adalah biomarker pilihan untuk mendeteksi cidera jantung, dan mendiagnosis dini SKA. Meski demikian, menurut dr. Hadi Purnomo Sp.JP, penggunaan penanda ini harus sangat hati-hati. Itu karena peningkatan troponin, bisa terjadi pada pasien dengan cidera otot jantung, yang tidak terkait pembuluh darah koroner. 

 

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.