Banyak IBD yang Underdiagnosa | ethicaldigest

Banyak IBD yang Underdiagnosa

Diagnosis IBD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, temuan patologi, radiologi, dan endoskopi.  Anamnesis dilakukan dengan menjabarkan keluhan  pasien (keluhan dijabarkan pada manifestasi klinis) secara detail, sehingga keluhan pasien dapat dibedakan dengan Irritable Bowel Syndrome (IBS). Faktor-faktor pencetus juga perlu digali pada anamnesis. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik secara general dengan tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik abdomen dan rectal toucher. 

Dr. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH tidak mengingkari bahwa masih banyak dokter yang underdiagnosis penyakit ini. “Memang tidak mudah membedakan, yang mana peradangan karena infeksi atau karena IBD. Karena itu, kita memaklumi IBD yang didiagnosis sementara dokter mungkin banyak yang tidak terdiagnosis dengan baik,” kata staf Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Indonesia ini.

Kasus ini umumnya terjadi di daerah-daerah. Di daerah, kita sering mendapati kejadian-kejadian infeksi, sehingga kalau ada pasien dengan keluhan-keluhan seperti IBD sering hasil pemeriksaannya tidak tepat. Tidak jarang, pasien dikatakan terkena infeksi. Sebagaimana diketahui, di daerah tropis sering terjadi kasus-kasus infeksi saluran cerna, sehingga menegakkan diagnosis IBD biasanya dilakukan setelah dugaan infeksi tidak terbukti.

“Pada umumnya, orang berfikir itu adalah infeksi saluran cerna, sehingga diberi obat anti radang, anti kuman, antibiotik,” terang dr. Murdani. “Kalau masih ada keluhan atau kelainan, baru kita nyatakan bahwa pasien yang didiagnosis tersebut mengalami IBD.”

Kalau dari keluhan memang mirip atau menyerupai penyakit lain. Orang yang mengalami mencret, juga memiliki keluhan yang sama. “Tapi pada Inflammatory Bowel Disease biasanya berlangsung kronik,” ucap dr. Murdani. Karena itu, untuk menegakkan diagnosis, selain dengan melihat keluhan-keluhan pasien, penting untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi dan endoskopis.

Penampakan pada pemeriksaan endoskopis bervariasi atau bermacam-macam. Misalnya, peradangan pada usus besar, luka atau sariawan pada usus besar atau usus halus. Tampakan seperti ini bisa ringan atau hebat. Usus besar dapat mengalami peradangan secara keseluruhan, disertai perdarahan. Untuk memastikan, bisa dengan cara mengambil sebagian jaringan yang mengalami peradangan (biopsi).  Kemudian, sampel tersebut dibawa ke laboratorium gastropatologi.

 

Pemeriksaan feses

Sebelum membuat diagnosis definitif  IBD idiopatik, lakukan kultur feses untuk mengevaluasi adanya leukosit, ova, mau pun parasit, kemudian kultur bakteri patogen dan titer Clostridium difficile. Sekitar 50-80% kasus ileitis terminal akut, disebabkan oleh infeksi Yersiniaenterocolitis, yang nanti gambarannya adalah pseudoappendicitis. Yersiniosis juga memiliki frekuensi tinggi terjadinya manifestasi sekunder, seperti eritema nodosum dan monoarticular arthritis, yang mirip IBD. 

 

Pemeriksaan darah lengkap

Komponen darah lengkap yang  diperiksa, berguna sebagai indikator aktivitas penyakit dan adanya defisiensi vitamin mau pun zat besi. Peningkatan jumlah sel darah putih sering terjadi pada pasien dengan penyakit inflamasi aktif, dan tidak selalu mengindikasikan terjadinya infeksi. 

Disamping itu, anemia juga sering muncul baik karena penyakit atau karena kekurangan zat besi. Anemia dapat terjadi karena kehilangan darah akut mau pun kronik, atau karena malabsorpsi (zat besi, folat, vitamin B12) atau karena penyakit kronis. 

Umumnya jumlah platelet normal, dapat sedikit meningkat jika terjadi inflamasi aktif, khususnya jika terjadi perdarahan pada saluran pencernaan. Laju endap darah  (LED)  merupakan penanda terjadinya inflamasi, di mana jika terdapat inflamasi akan terjadi peningkatan nilai LED di atas normal.

 

Pemeriksaan histologi

Kebanyakan perubahan mukosa yang terlihat pada pasien IBD sifatnya nonspesifik, karena dapat terlihat pada sistem organ mana pun yang mengalami proses inflamasi aktif.  Ulserative kolitis utamanya melibatkan mukosa dan submukosa, dengan pembentukan abses crypt dan ulserasi mukosa.

Mukosa secara tipikal terlihat granular dan rapuh. Pada kasus yang lebih parah, terbentuk pseudopolip. Pada ulserative kolitis yang parah, inflamasi dan nekrosis dapat meluas di bawah lamina propia untuk melibatkan submukosa dan otot-otot sirkuler dan longitudinal, walau ini sangat jarang terjadi. 

Tidak terjadi granuloma pada ulserative kolitis. Pada penyakit Crohn, yang terlihat adalah seluruh dinding intestinal, tidak hanya mukosa dan submukosa seperti yang terjadi pada ulserative kolitis. Pada biopsi biasanya terlihat adanya granuloma, yang biasanya dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.

 

Pemeriksaan serologi

Perinuclear antineutrophyl cytoplasmic antibodies  (pANCA) dapat ditemukan pada beberapa pasien dengan ulserative colitis, dan anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) dapat ditemukan pada pasien penyakit Crohn. Pada pasien dengan seronegatif terlihat memiliki insiden yang lebih rendah, untuk mengidap penyakit yang resisten. Namun saat ini, marker-marker tersebut sudah tidak cukup sensitive lagi, untuk digunakan sebagai screening test untuk IBD, dan menegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan serologi saja tidak dibenarkan.

 

Pemeriksaan radiologi

Upright Chest dan Serial Abdomen

Modalitas ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya tanda obstruksi, evaluasi colon yang edema dan ireguler. Kadang terlihat pneumatosis coli (udara pada dinding kolon), dan tanda megakolon toksik. Megakolon toksik merupakan komplikasi ulserative kolitis yang mengancam nyawa. 

 

Barium Enema

Teknik pencitraan berikut salah satu dari studi pertama untuk melihat karakteristik tipikal daripada IBD. Temuan normal pada barium enema, biasanya dapat mengeksklusi ulserative kolitis yang aktif, sedangkan temuan yang abnormal dapat menjadi temuan yang diagnostik. Barium bisa refluks ke ileum terminal pada beberapa kasus, di mana dapat membantu diagnosis penyakit Crohn. 

 

Computed Tomography Scanning

CT Scan abdomen dan pelvis digunakan secara terbatas untuk diagnosis IBD, tapi temuannya sangat menentukan IBD. Penebalan dinding pada CT Scan tidak spesifik. Bisa terjadi karena hanya kontraksi otot polos, khususnya jika tidak ada perubahan inflamasi di ekstraintestinal. Namun, adanya perubahan inflamasi (contohnya mesenteric fat stranding) secara signifikan meningkatkan nilai prediktif CT Scan. CT Scan merupakan modalitas ideal, untuk menentukan apakah pasien memiliki abses dan bisa digunakan sebagai panduan untuk mendrainase abses.

 

Colonoscopy

Colonoscopy merupakan modalitas yang paling bernilai untuk diagnosis dan penatalaksanaan IBD, meski ada beberapa batasan. Yang terpenting, tidak semua inflamasi mukosa merupakan IBD idiopatik. Infeksi juga dapat menyebabkan inflamasi, begitu juga diverticulitis dan iskemia (jauh lebih sering didiagnosa pada orang lanjut usia daripada IBD, walau memiliki gambaran colonoscopy dan histologi yang mirip).

Colonoscopy dapat juga digunakan sebagai intervensi terapi pada pasien dengan IBD. Yang paling sering adalah dilasi (pembesaran) striktur pada pasien dengan penyakit Crohn. Striktur pada kolon, anastomosis, hingga usus halus dapat didilasi menggunakan dilator pneumatik. Injeksi steroid intralesi (bisa dengan triamsinolon 5 mg pada keempat kuadran), dapat membantu mencegah reformasi striktur. 

Intervensi dengan colonoscopy harus hati-hati pada pasien IBD. Resiko yang biasa terjadi adalah reaksi terhadap medikasi, perdarahan, dan perforasi. Resiko perdarahan meningkat dengan adanya inflamasi. Resiko perforasi meningkat terutama pada pasien dengan penggunaan steroid jangka panjang. 

 

Sigmoidoscopy fleksibel

Modalitas ini digunakan untuk persiapan diagnosis, pada pasien dengan perdarahan rektum atau diare kronis. Karena terbatasnya panjang pipa (60 cm), alat ini hanya dapat membantu mendiagnosis ulserative kolitis distal atau proktitis, bukan pankolitis. Dengan prosedur diagnostik di atas, diharapkan diagnosis dapat ditegakkan dan setelah ditegakkan, perlu dievaluasi derajat keparahan penyakit IBD, baik ulserative kolitis mau pun penyakit Crohn.

Pada penyakit Crohn, derajat keparahan dijabarkan per definisi, yaitu: 

  1. Ringan  Sedang. Pasien masih dapat menoleransi makanan per oral, tidak ada manifestasi dehidrasi mau pun toksisitas (seperti demam tinggi, kaku, lemas), tidak ada nyeri perut, massa yang nyeri, obstruksi, atau penurunan berat badan >10%.
  2. Sedang  Berat. Pasien yang gagal merespon terapi atau pasien dengan gejala-gejala yang lebih menonjol, yaitu demam, penurunan berat badan yang signifikan, nyeri perut, mual atau muntah intermiten (tanpa tanda-tanda obstruksi), atau anemia yang signifikan.
  3. Berat   Fulminan. Pasien dengan gejala yang menetap walau pun dengan terapi steroid, atau pasien dengan gejala demam tinggi, muntah persisten, ada tanda obstruksi rebound
  4. Remisi. Pasien yang asimtomatik atau tanpa sequealae inflamasi, juga pasien yang respon terhadap intervensi medis akut atau telah melakukan pembedahan dengan reseksi, tanpa ditemukannya gejala sisa. Pasien juga tidak tergantung steroid untuk mempertahankan kondisinya yang membaik.

Diagnosis Banding

Guideline World Gastroenterology Organization tahun 2010 merekomendasikan untuk mengeksklusi schistosomiasis kronik dan amebiasis, dalam diagnosis banding Ulserative colitis. Untuk diagnosis banding penyakit Crohn, yang perlu dieksklusi adalah amebiasis kronik, infeksi Yersinia kronik, limfogranuloma venereum, aktinomikosis, diverticulitis kronis,  Behcet disease, nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) enteropathy

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.