Terapi Kanker Nasofaring | ethicaldigest

Terapi Kanker Nasofaring

Pertimbangan untuk melakukan terapi pada karsinoma nasofaring, didasarkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomi dan jaringan/masa yang dibiopsi. “Umumnya para ahli sepakat, terapi yang digunakan terdiri dari kombinasi antara radiasi dan kemoterapi. Juga tindakan operasi, apabila hal ini dapat dilakukan,” ujar Dr. dr. Bambang Udji Djoko Rianto, Sp. THT, M.Kes,. Staf Departemen THT  Rumah Sakit Dr. Sardjito / Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta.

Kemoterapi

Merupakan salah satu pengobatan kanker dengan cara memberikan zat/obat, yang mempunyai khasiat membunuh sel kanker. Dalam sejarahnya, kemoterapi hanya menggunakan satu jenis sistostika. Dalam perkembanganya, kini digunakan kombinasi sitostika yang disebut regimen kemoterapi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Ada empat cara kemoterapi :

  1. Terapi adjuvan, adalah suatu sesi kemoterapi yang digunakan sebagai tambahan terapi utama dengan tujuan mengatasi mikrometastesis.
  2. Kemoterapi neoadjuvan, adalah terapi yang dilakukan untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan pembedahan dan pengangkatan tumor.
  3. Kemoterapi primer, yakni terapi pada Ca lokal, jika alternatif yang ada tidak bekerja secara efektif.
  4. Kemoterapi induksi, yakni pemberian obat sebagai terapi primer pada pasien Ca yang tidak mempunyai terapi alternatif.
  5. Kemoterapi kombinasi, yaitu pemberian dua atau lebih zat kemoterapi dalam pengobatan Ca, yang bersifat sinergis antara keduanya.

Dasar pengobatan

Pengobatan dengan kemoterapi bertujuan untuk menghentikan siklus pembelahan sel, pada tahap tertentu.

Klasifikasi obat

Berdasarkan aktivitas farmakologis dan pengaruhnya terhadap reproduksi, diklasifikasikan sebagai berikut :

  1. Obat-obat fase siklus sel spesifik yang berpengaruh terhadap sel yang sedang mengalami pembelahan seperti antimetabolit, alkaloid tanaman vinca dan zat lain seperti asparinganse dan dacarbazine.
  2. Obat-obat fase siklus sel nonspesifik yang berpengaruh terhadap sel yang sedang membelah atau istirahat. Seperti agen alkilasi, antibiotik anti tumor, nitro urea, hormon, steroid dan agen lain seperti prokarbazine.

Agen alkilasi bekerja dengan membentuk ikatan molekul dengan asam nukleat, yang akan mempengaruhi duplikasi asam nukleat sehingga mencegah terjadinya mitosis. Antibiotik atau agen anti tumor akan menggangu transkripsi DNA dan menghambat sintesis DNA dan RNA. Antimetabolit menghambat enzim esensial yang diperlukan dalam sintesa DNA, sehingga menyebabkan transmisi kode yang salah.

Agen bekerja dengan memanipulasi kadar hormon yang akan mempengaruhi permeabilitas sel, sehingga pertumbuhan tumor dapat ditekan. Agen anti hormonal akan menetralkan atau menghambat produksi hormon alami, yang digunakan sebagai pertumbuhan tumor. Nitrourea akan menghambat sisteis DNA dan RNA. Kortikosteroid akan memberikan efek antiinflamasi. Alkaloid tanaman vinca memberikan efek sitotoksik, dengan mengikat protein mikrotubular selama meta phase yang menyebabkan berhentinya mitosis.

Pemberian kemoterapi

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian kemoterapi di antaranya:

  • Perhitungan dosis obat

Dosis obat yang diberikan, didasarkan pada luas permukaan tubuh (body surface area/BSA) baik pada anak mau pun dewasa. Dosis diberikan bervariasi, tergantung jenis  obat yang digunakan. Beberapa obat kemo, dosisnya dihitung secara proporsional menurut luas permukaan tubuh. Diperlukan sebuah normogram, untuk menghitung korelasi antara BB dan TB pasien untuk menentukan LPT. Dosis obat diberikan dalam milligram permeter persegi (Otto, 1996). Contoh TB = 170 cm, BB = 75 kg, m2 = 1,80 BSA, dosis = 75 mg/m2. 1,80 x 75 = dosis x, maka x = 135 mg dosis.

  • Pemilihan vena dan fungsinya

Pemilihan lokasi dan peralatan yang digunakan, ditentukan oleh usia pasien, keadaan vena, obat yang digunakan dan lamanya pemberian infus. Pergunakan vena bagian distal lebih dulu, dan pilih vena di atas daerah fleksi. Pilih kateter yang paling pendek dengan ukuran terkecil, yang sesuai dengan jenis dan lamanya pemberian infus. Biasanya digunakan vena Basilica, Sevalika dan Metkarpal.

Radioterapi

Radioterapi adalah penggunaan partikel energi, untuk menghancurkan sel-sel dalam pengobatan penyakit. Sel mati akibat rejeksi kimia dalam sel yang mengakibatkan perubahan DNA dan RNA, mengurangi kemampuan sel untuk berfungsi. Jumlah kerusakan DNA dan RNA sebuah sel, tergantung dari radiosensitifitas sel. Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi radiosensitifitas, antara lain:

  • Kecepatan pembelahan sel
  • Fase siklus sel
  • Derajat differensiasi sel
  • Kadar oxigenasi sel.

Sel dalam kesenjangan fase 2 (periode setelah sintesis DNA sebelum mitosis) dari siklus darah, adalah yang paling sensitif terhadap radioterapi. Diferensiasi sel yang buruk dan sel yang teroksigenasi, juga sangat radiosensitif. Kanker sel skuamosa nasofaring merupakan salah satu jenis kanker yang paling sensitive terhadap radioterapi. Sel normal yang paling sensitif terhadap radioterapi, adalah sel-sel darah yang dihasilkan dalam sumsum tulang, folikel rambut dan sel traktus gastrointestial.

Dalam mengatasi penyakit kanker, terapi radiasi dapat dilakukan secara mono terapi. Atau terapi kombinasi dengan pembedahan, kemoterapi dan imunoterapi. Tujuan radioterapi adalah untuk mengontrol penyakit, jangka panjang mau pun jangka pendek. Secara paliatif meningkatkan kualitas hidup, menghilangakan gejala dan mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.

Respon akut akibat radioterapi, antar lain: (a) kulit kehilangan lapisan epidermis, eritema, deskuamasi dan hyperpigmentasi; (b) ada gangguan gastrointestinal seperti adanya mukositis, proktisis, disphagia, ulcerasi, nausea, vomitus, diare dan malnutrisi; (c) pada kelenjar saliva terjadi penurunaan pembentukan saliva, membran mukosa kering, serta terjadinya perubahan rasa dan disfagia; (d) ginjal terjadi cistitis. (e) sumsum tulang terjadi mielosupresi, anemia, dan trombositopenia; (f) terjadi kerontokan rambut.

Efek samping dapat terjadi selama 6 bulan. Efek samping akut yang berupa pembelahan sel kulit yang sangat cepat, bisa terjadi pada membrane mukosa. Efek samping pada folikel rambut dan sumsum tulang, umumnya reversible. Efek samping kronis dalam sel yang membelah secara lambat seperti sel otot dan pembuluh darah, bersifat permanen. Efek samping yang dialami pasien, terbatas pada daerah yang diterapi. Timbul efek sistemik berupa mual, anoreksia dan kelelahan yang berhubungan dengan kerusakan sel kanker dan filtrasi sel.

Rehab Medik

Rehabilitasi medik bertujuan untuk memperbaiki atau mengusahakan pengembalian fungsi tubuh semaksimal mungkin, sesuai dengan kemampuan pasien yang masih ada. Atau, bila kemampunya sudah tidak ada lagi, dokter rehab medik berusaha untuk mengganti aktivitasnya dengan aktivitas lain yang lebih rasional.

Pada kasus kanker nasofaring, gangguan yang terjadi berupa kekakuan iakibat penyinaran (radio terapi). Kekakuan jaringan terjadi terutama pada daerah sekitar mulut, rahang dan leher. Kekakuan rahang akan mengakibatkan pasien susah membuka mulut (trismouth). Kekakuan leher yang tidak diceritakan pada dokter sejak awal, akan mengakibatkan pasien sulit menggerakan leher ke kiri dan ke kanan. Sedangkan pergerakan leher diperlukan untuk kemampuan mengeluarkan batuk, untuk bernafas yang cukup.

“Penanganan kita lakukan dengan memberikan informasi dan mengajarkan kepada pasien, untuk rajin melakukan aktivitas gerak. Walau efek yang ditimbulkan saat ini tidak terlalu parah,  efek samping dari penyinaran bisa sampai 6 bulan. Jadi, ada semacam lead evect (efek lanjut),” ujar dr. Indriani, Sp.RM, dari Departemen Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Kanker Dharmais, Jakarta.

Latihan gerak kepala, bahu, lengan atas, gerakan mulut dan lidah, sejak awal diperlukan untuk mencegah terjadinya kekakuan permanen. Pada pasien yang telah terlanjur mengalami kekakuan, latihan dilakukan secara intensif, minimal 3-5 gerakan dalam satu hari walau hasil pergerakanya sangat kecil hanya 1 mm dalam 2-3 hari latihan. Diperlukan terapi yang lama, untuk pencapaian tingkat gerakan mendekati normal (berkisar 2-3 bulan).

Agen Antineoplastik dan Antiviral Pendukung

Penggunaan antiviral, saat ini masih belum ada pendapat atau rekomendasi dari para ahli. “Belum ada evidence berdasarkan riset yang valid,” ujar Dr. Bambang Udji. Menurut WHO, dua faktor penyebab terjadinya kanker :

  • Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang berperan atas terjadinya kanker berkisar 80-90% dengan beberapa aspek, meliputi: asap rokok (40%), konsumsi makanan (25-30%) dan udara sekitar tempat tinggal (10%)

  • Faktor genetik dan virus 10-20%.

Dari faktor-faktor penyebab terjadinya kanker, untuk pengobatanya digunakan radioterapi dan kemoterapi atau perpaduan antara keduanya. Beberapa jenis obat kemo yang digunakan:

Cisplatin

Cisplatin atau cisplatinum atau Cis diamminedichloroplatinum (II) adalah obat kemoterapi kanker yang berbasis logam platinum. Pada dasarnya, senyawa turunan platinum yang menunjukkan efek anti tumor/anti kanker, telah ribuan kali disintesis. Tetapi, hanya 28 jenis yang telah diujicoba secara klinis. Dari hasil uji klinis, hanya 2 obat yang terbukti sangat aktif yaitu cisplatin dan carboplatin.

Struktur kimia cisplatin adalah cis-PtCl2(NH3)2. Senyawa ini pertama kali ditemukan oleh M. Peyrone (1845), yang berasal dari garam Peyrone. Sementara struktur cisplatin ditemukan kemudian oleh Alfred Werner (1893). Senyawa cisplatin disintesis dengan memanfaatkan efek trans antara potassium tetrachloroplatinate(II), dengan ligan amina.

Struktur kimia yang terbentuk sesuai dengan syarat struktur klasik, yang menjadikan logam platinum memiliki aktivitas anti kanker. Seperti : (1) bilangan oksidasi Pt +2 atau +4, (2) ligan amina harus dalam posisi cis, (3) muatan total senyawa kompleks platinum harus netral, (4) ligan amina (NH3) harus memiliki sedikitnya satu gugus N-H yang tersisa, dan terakhir (5) gugus pergi harus anion yang kekuatan ikatannya medium, seperti klorida atau turunan karboksilat.

Cisplatin bekerja sebagai anti kanker dengan cara menempelkan diri pada DNA (deoxyribonucleic acid) sel kanker, dan mencegah pertumbuhan. Secara umum, cisplatin bukanlah senyawa reaktif yang mudah bereaksi secara langsung dengan semua molekul aktif sistem biologi termasuk basa dari DNA. Tetapi, bila senyawa ini terlarut dalam air, ligan kloro pada cisplatin diganti satu persatu oleh ligan air (aqua), melalui reaksi hidrolisis. Selanjutnya, ikatan Pt-OH2 yang terdapat dalam senyawa kompleks monoaquaplatina dan diaquaplatina yang terbentuk jauh lebih reaktif, sehingga kompleks tersebut akan lebih mudah bereaksi dengan ligan donor beratom nitrogen pada basa DNA.

Cisplatin saat ini dianggap efektif mengobati beberapa jenis kanker, baik digunakan secara monoterapi atau kombinasi dengan obat lain seperti pacliataxel, aphidicolin dan hydroxyurea atau 5-fluorouracil.

Efek samping

Sebagaimana obat-obat umum lain yang digunakan untuk kemoterapi, cisplatin mempunyai beberapa efek samping, termasuk nefrotoksistas kronis dan berbahaya. Tapi nefrotoksisitas dapat diminimalisasi, dengan cara menghidrasi pasien dan menggunakan manitol sebagai diuretik.

Efek samping lain adalah neurotoksisitas, mual, muntah, keracunan sumsum tulang, kerontokan rambut (alopecia), dan penurunan kekebalan tubuh. Pada kerontokan rambut dan penurunan kekebalan tubuh akibat kemo, umumnya dapat kembali normal setelah poengobatan dihentikan.

Untuk mengurangi efek samping penggunaan kemoterapi cisplatin, gunakan drug delivery (penghantar obat) seperti nanohorn. Nanohorn adalah sejenis nanotube yang salah satu ujung silindernya meruncing dan tertutup seperti tanduk. Nanohorn berukuran 100 nanometer, di dalamnya terdapat cisplatin berukuran 1-2 nanometer. Nanohorn aman bagi tubuh, karena berasal dari unsur karbon.

Nanohorn merupakan penghantar obat yang efektif, karena setelah disuntikkan ke dalam tubuh pasien langsung terserap sel kanker, karena sifat sel kanker yang lebih mudah menyerap benda-benda berukuran 100 nanometer dibandingkan sel tubuh lain. Sehingga, efek samping kemoterapi yang dapat merusak sel-sel sehat tubuh lain, dapat dihindarkan. Setelah nanohorn terakumulasi dalam sel kanker, perlahan-lahan cisplatin terlepas dan mematikan sel kanker.

Cisplatin merupakan antineoplastik yang sangat potensial, digunakan secara luas pada kemoterapi tumor ganas kepala dan leher. Efek samping yang timbul dari penggunaan cisplatin adalah ototoksik. Ciri khas ototoksik adalah terjadinya penurunan ketajaman pendengaran yang bersifat sensorineural pada frekwensi tinggi, bilateral, cepat dan progresif. Bersifat sementara dan umumnya meneta. Pada paparan yang lebih lanjut dapat juga melibatkan semua jenis frekwensi. Insidensi dari ototoksik sangat bervariasi, tergantung dosis dan lamanya paparan. Pada beberapa penelitian, terdapat perbedaan insiden mulai dari 11-33% dan bahkan mencapai 90%.

Penelitian dilakukan Departemen THT-KL Fakultas Kedokteran USU / RSUP H. Adam Malik, Medan. Digunakan metodologi penelitian bersifat prosfektif observasional, dengan melihat gambaran audiometri murni pada 22 penderita, sebelum dan sesudah kemoterapi pertama, kedua dan ketiga. Dari 22 subyek penelitian, ditemukan angka kejadian ototoksik kemoterapi pertama pada 2 penderita. Pada kemoterapi kedua, terjadi penigkatan menjadi 4 penderita dan pada kemoterapi ketiga ditemukan 5 penderita.

Dari hasil penelitian, ditemukan angka kejadian ototoksik sebanyak 5 penderita dari 22 sampel (22,7%). Semua penderita laki-laki, kelompok usia terbanyak 50-59 tahun. Ototoksik bersifat bilateral, menetap selama periode penelitian. Terbukti, ada hubungan yang signifikan antara kemoterapi cisplatin dengan kejadian ototoksik, di mana pada uji marginal homogenitas didapatkan nilai p = 0,027, berarti p < 0,05.

Docetaxel

Badan Makanaan dan Obat Amerika Serikat (FDA) dan European Medicines Agency (EMEA) telah menyetujui Injection Concentrate Docetaxel yang dikombinasi bersama Cisplatin dan 5-fluorouracil (regimen TPF), sebagai terapi induksi (Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck / SCCHN) lokal, yang tidak dapat dioperasi. FDA mendasarkan persetujuannya pada hasil percobaan penelitian internasional tahap fase III TAX 324 dengan metode acak dan terbuka, yang menunjukkan kemujaraban efikasi dan keamanan regimen berbasis Docetaxel. Terbukti, agen ini dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup (survival) secara signifikan.

Pada penelitian klinis TAX 324, pasien diobati setiap tiga minggu dengan tiga siklus  TPF (docetaxel 75 mg/m2 plus cisplatin 100 mg/m2 dan 5-fluorouracil 1000 mg/m2 perhari, selama empat hari). Atau PF (cisplatin intravena ke dalam pembuluh darah 100 mg/m2 diikuti dengan 5-fluorouracil 1000 mg/m2 perhari selama 5 hari) sebagai terapi standar.  Kedua, kelompok pasien diberi kemoterapi mingguan (carboplatin) bersama dengan terapi radiasi, selama 7 minggu, diikuti pembedahan bagi mereka dengan indikasi tertentu. Studi ini dirancang untuk mengevaluasi angka kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS).  Dan juga mengetahui angka Kelangsungan Hidup Bebas-Progresi (Progression Free Survival / PFS), tingkat respons, toksisitas, kualitas hidup dan manfaat klinis.

Secara keseluruhan, angka kejadian toksisitas tingkat 3/4 adalah 65% pada kelompok docetaxel (TPF), dibandingkan pada kelompok yang menerima cisplatin dan fluorouracil (PF) 62%. Dengan perbandingan febrile neutropenia (12% vs 7%), infeksi neutropenic (12% vs 8%), dan neutropenia tingkat 3/4 (84% vs. 56%), rasa pusing (4% vs. 2%), alopesia (4% vs. 1%) dan diare (7% vs. 3%) dibanding mereka yang ada dalam kelompok PF.  Pada pasien dalam kelompok PF, terjadi lebih banyak trombositopenia tingkat 3/4 (11% vs. 4%), stomatitis (27% vs. 21%), letargi/lesu (10% vs. 5%) dan muntah-muntah (10% vs. 8%).  Angka kejadian kasus tingkat 3/4 lain, di antara kedua kelompok ternyata serupa. Misalnya rasa mual, anoreksia dan konstipasi.

”Percobaan TAX 324 menunjukkan, penambahan taxotere (docetaxel) dalam kemoterapi induksi standar, meningkatkan kelangsungan hidup pasien secara signifikan beberapa tahun ke depan,” ujar penyelidik peneliti klinis Marshall Posner, MD, Direktur Medis Program Onkologi Kepala dan Leher, Institut Kanker Dana-Faber, Boston. Semua pasien yang terlibat dalam TAX 324 mempunyai tumor orofaring, laring, hipofaring atau rongga mulut yang tidak dapat dibuang. Atau dianggap secara potensial dapat dioperasi, tapi tidak mungkin disembuhkan dengan pembedahan, atau tidak dapat dibuang untuk melindungi dan mempertahankan fungsi organ.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.