Tatalaksana Hipertensi Pada Diabetes | ethicaldigest

Tatalaksana Hipertensi Pada Diabetes

Penyakit kardiovaskuler merupakan resiko yang bisa dialami penderita diabetes melitus (DM). Berbagai faktor risiko penyakit kardiovaskuler di antaranya obesitas sentral, dislipidemia, mikroalbuminuria, kelainan koagulasi, tiadanya “nocturnal dipping” tekanan darah dan nadi, serta hipertrofi ventrikel kiri.

Faktor-faktor tersebut, dua kali lebih sering terjadi pada penderita DM dengan hipertensi dibanding penderita non diabetes. Pada DM tipe 1 dengan hipertensi, 10-30% penderita memiliki faktor risiko tersebut. Sedangkan, pada penderita DM tipe 2 dengan hipertensi, sekitar 30-50%. Jika kedua silent killers ini berada pada satu penderita, risiko kejadian kardiovaskuler menjadi lebih tinggi.

Mortalitas kardiovaskuler bisa berkurang dan memberikan keuntungan, bila tekanan diastolik diturunkan hingga di bawah 80 mmHg, dan tekanan sistolik diturunkan di bawah 130 mmHg. Kontrol tekanan darah yang agresif harus dilakukan, pada semua penderita diabetes.

Dari sudi UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) disimpulkan, setiap penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg akan mengurangi risiko komplikasi diabetes 12%, mengurangi risiko kematian 15%, risiko infark miokard 11% dan komplikasi mikrovaskuler 13%.

Manfaat terapi hipertensi pada penderita DM

Tujuan pengendalian tekanan darah pada penderita diabetes mellitus, menurut dr. Achmad Rudijanto, adalah untuk mencegah kejadian kardiovaskuler dan kematian yang berhubungan dengan hipertensi serta disabilitas pada kelompok ini. Dalam suatu penelitian terkontrol mengenai pengendalian tekanan darah menggunakan berbagai obat anti hipertensi membuktikan, terjadi penurunan resiko kardiovaskuler dan angka kematian.

Penelitian the Systolic Hypertension in the Eldery Program (SHEP) yang melibatkan penderita DM usia lanjut dengan tekanan darah diatas 160/<90 mmHg menunjukkan, penurunan tekanan darah secara agresif bisa menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler. Penderita secara agresif mendapatkan terapi chlorthalidone, dan penurunan tekanan darah sebesar 9,8/2,2 mmHg.

Penelitian lain yaitu the Hypertension Optimal Treatment (HOT) melibatkan 18.790 penderita dengan target tekanan darah di bawah 90 mmHG, < 85 mmHg,  dan < 80 mmHg. Untuk mencapai tekanan darah yang diharapkan, seluruh penderita awalnya mendapatkan Felodipine 5 mg per oral setiap hari. Pada tahap ke dua, terapi ditambah dengan ACEi atau Beta blocker, dengan dosis titrasi pada tahap 3 dan 4. Kemudian, pada tahap ke lima, diberikan diuretic.

Dengan penurunan tekanan darah yang agresif, tampak terjadi penurunan secara bermakna kejadian kardiovaskuler sebesar 51% dan kematian kardiovaskuler 67%, pada kelompok tekanan diastolic < 80 mmHg dibandingkan kelompok tekanan diastolic <90 mmHg. Secara acak, penderita mendapat terapi tambahan berupa Aspirin 75 mg sehari. Penambahan Aspirin 75 mg sehari, diberikan secara random pada penderita. Ternyata menurunkan insiden infark miokard sebesar 2,5 per 1000 pasien setiap tahunnya.

Penelitian yang lain yaitu the United Kingdom Prospective Diabetes Study 38 (UKPDS 38) membagi 2 kelompok penderita DM. Satu kelompok dengan kontrol ketat tekanan darah (144/82 mmHg, n=758) dan kontrol kurang ketat (154/87 mmHg, n=390). Penurunan end points yaitu kematian, stroke dan komplikasi mikrovaskuler secara bermakna ditemukan pada kelompok kontrol ketat tekanan darah. Secara statistik, terjadi penurunan resiko end point secara bermakna, walau tekanan rata-rata diastolic pada kedua kelompok hanya berbeda 5 mmHg.

Tekanan darah yang diharapkan

Pada seseorang dengan diabetes, berdasarkan JNC 7 dan statement WHO pada tahun 2003, target tekanan darah yang diharapkan adalah di bawah 130/80 mmHg. Rekomendasi tersebut didasarkan pada beberapa hasil studi dan observasi, yang menunjukan bahwa nilai tekanan darah dihubungkan dengan angka kematian kardio vaskuler. Semakin rendah tekanan darah, semakin kecil risikonya

Semetara tekanan darah yang diharapkan pada diabetes tipe 2, direkomendasikan dibawah 130/80 mmHg, dalam penelitian yang berlangsung selama 10 tahun pada lebih 500 pasien dengan DM tipe 1. Orchard dan rekan-rekana menyarankan, tekanan darah mencapai di bawah 120/80 mmHg, untuk memaksimalkan penurunan resiko kardiovaskuler.

Study MICRO-HOPE pada 3577 pasien diabetes tipe 2 menyarankan untuk mencapai tekanan darah di bawah 120/80 mmHg, yang dikaitkan dengan penurunan resiko kejadian kardiovaskuler antara 22%. Bila terjadi komplikasi microvaskuler seperti retinopati dan nephropathy, ditemukan adanya progresi pada mikroalbuminuria mencapai 16%.

 

Table 1. Tekanan darah yang diharapkan dan terapi awal pada pasien diabetes untuk menurunkan terjadinya resiko kardiovaskuler (telah modifikasi).

Grup                                                      Tekanan darah yang diharapkan        Terapi awal

American Diabetes Association                 < 130/30                                               ACE inhibitor/ARB

National Kidney Foundation CKD              < 130/80                                               ACE inhibitor/ARB

Canadian HTN Society                             < 130/80                                               ACE inhibitor/ARB

 

Modifikasi Gaya Hidup

Pengobatan hipertensi penting dilakukan pada penderita diabetes dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau diastolik 80-89 mmHg. America Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pendekatan perubahan perilaku atau perubahan pola gaya hidup terapetik, sekurang-kurangnya selama 3 bulan.

Modifikasi gaya hidup juga direkomendasikan dalam laporan JNC 7, yang meliputi: pengurangan berat badan pada individu dengan kelebihan berat badan atau obesitas, pembatasan asupan garam, aktivitas fisik, berhenti merokok, dan mengurangi konsumsi alkohol.   

Pada penelitian Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH), modifikasi gaya hidup secara nyata bisa menurunkan tekanan darah. Konsumsi garam yang berlebihan, terbukti memberikan efek buruk pada penderita diabetes, karena bisa mengurangi efek obat antihipertensif. Dari berbagai penelitian kontrol diketahui, ternyata pembatasan garam secara moderat terbukti bisa menurunkan tekanan darah sistolik 5 mmHg dan diastolik 2-3 mmHg.

Menurunkan berat badan, juga berefek positif dalam menurunkan tekanan darah. Setiap turun 1 kg berat badan, bisa menurunkan tekanan darah 1 mmHg. Aktivitas fisik intensitas sedang, seperti jalan cepat sekitar 30-45 menit yang dilakukan hampir setiap hari, terbukti bisa menurunkan tekanan darah. Paling penting lagi bagi penderita DM dengan hipertensi, adalah berhenti merokok dan konsumsi alkohol berlebihan.

Jika selama tiga bulan ternyata tekanan darah tidak turun hingga di bawah 130/80 mmHg, maka harus ditambah dengan obat-obatan. Bagi penderita DM dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, selain modifikasi gaya hidup perlu segera diberikan obat antihipertensi. Dengan dosis yang tersedia, obat antihipertensi akan menurunkan tekanan darah sistolik atau diastolik pada 5-10% penderita, dengan hipertensi ringan atau sedang.

Untuk DM-nya, perlu menjaga kadar gula darah dan lipid darah agar kadarnya tetap normal. Pada penderita DM dengan berat badan lebih atau obesitas, penurunan berat badan 5 – 10%, memperlihatkan perbaikan penyakit DM, walau berat badan yang diharapkan belum tercapai. Untuk menurunkan berat badan diberikan restriksi kalori 250-500 kal lebih rendah dari kebutuhan kalori total, selain perlu mengurangi asupan lemak.

Pembagian makanan menjadi 6 porsi makan, lebih baik daripada dibagi atas 2-3 kali makan. Penderita DM yang berhubungan dengan hipertensi, disarankan  mengonsumsi 2.400-3.000 mg natrium per hari.

Pada penderita DM yang juga menderita hipertensi, asupan natrium disarankan kurang atau sama dengan 2400 mg/hari. Pada penderita yang menderita hipertensi dan nefropati, asupan natrium disarankan kurang atau sama dengan 2000 mg/hari. Selain itu, bila menginginkan rasa manis sebaiknya menggunakan gula pengganti seperti: aspartam, sakarin, acesulfame K, sucralose.

Farmakoterapi Hipertensi

Pasien dengan hipertensi berat (t40/90 mmHg) pada saat terdiagnosa atau saat dilakukan follow up, selain diberikan terapi gaya hidup, harus diberikan terapi farmakologi. Untuk pengelolaan farmakologis hipertensi pada individu dengan diabetes, kebanyakan pasien membutuhkan lebih dari satu obat, untuk mencapai kontrol hipertensi memadai.

Beberapa terapi obat (dua atau lebih agen di dosis maksimal) umumnya diperlukan untuk mencapai target tekanan darah. Umumnya, obat-obatan yang dianggap sesuai untuk pengobatan awal adalah ACE inhibitor, ARB, diuretika thiazide dosis rendah, dan betabloker. Jika ACE inhibitor, ARB, atau diuretik digunakan, perlu diawasi secara ketat fungsi ginjal dan kadar kalium serumnya.

Angiotensin Receptor Blockers (ARBs)

Manfaat utama ARB adalah kurangnya efek samping. Dengan pengecualian pada studi LIFE. LIFE merupakan studi  double-masked, acak, kelompok paralel yang membandingkan losartan dan atenol pada pasien dengan hipertensi dan left ventricular hypertrophy (LVH), yang menunjukkan stroke berkurang 25%, tapi tidak IM pada kelompok yang diberi losartan.

Sebuah analisis subkelompok diabetes dipublikasikan pada saat yang sama. Sebanyak 1195 pasien diabetes (tipe 1 dan 2) diacak untuk menerima atenolol atau losartan dan ditindaklanjuti selama 4,7 tahun. Terapi tambahan dengan hidroklorotiazid diberikan untuk mencapai tekanan darah  146/79 (losartan) dan 148/79 (atenolol). Di akhir trial, > 60% pasien menggunakan jenis obat lebih dari yang digunakan dalam penelitian.

Endpoin utamanya adalah gabungan kematian CV, stroke, dan MI. Ini terjadi pada 103 (18%) pasien yang diberikan losartan, dan 139 (23%) yang diberi atenolol, hazard ratio yang telah disesuaikan adalah 0,76, p = 0,031. Dengan tidak adanya morbiditas dan kematian lain dari kelas ARB, tampak bahwa losartan memiliki keuntungan lebih dari pada atenolol untuk beberapa pasien.             

Thiazide Diuretik

Thiazide diuretik merupakan pilihan pertama agen non-pasien diabetes. Tapi sudah ada kecenderungan untuk dihindari penggunaannya pada pasien dengan diabetes, karena khawatir atas efek metabolik yang merugikan. Walau belum ada bukti ilmiah mengenai hal ini ketika digunakan dalam dosis kecil, diuretik dosis tinggi memiliki efek merugikan pada kadar glukosa serum dan HbA1c serta pada trigliserida dan kolesterol.

Penelitian-penelitian yang menggunakan terapi diuretik thiazide seperti SHEP,  menunjukkan manfaat substansial pada pasien hipertensi dengan diabetes. Penelitian-penelitian yang lebih baru membandingkan efek diuretik dengan agen-agen baru. Misalnya, penelitian CAPP menunjukkan kejadian stroke yang lebih rendah dalam kelompok yang diobati secara konvensional (diuretik dan beta bloker) daripada dalam kelompok yang diobati dengan captopril. Tidak ada perbedaan pada end point primer, berupa kombinasi MI, stroke, dan kematian yang disebabkan CV .

Penelitian ALLTHAT merupakan studi terbesar, membandingkan chlorthalidone, lisinopril, dan amlodipine dikombinasikan thiazide diuretik sebagai agen lini pertama karena keampuhan, keamanan dan harga yang murah. Tidak ada perbedaan yang signifikan terlihat antara ketiga agen pada endpoin primer atau non-fatal MI.

Beta Blockers

Beta blocker juga telah dihindari, karena secara teoretis berefek buruk terhadap sensitifitas insulin dan profil profiles. Serta, berefek buruk pada kesadaran hipoglikemia. Beta bloker kardioselektif dan non selektif berbeda dalam hal ini. Penggunaan beta bloker kardioselektif dosis rendah, dihubungkan dengan risiko yang lebih rendah. Beta bloker berkontraindikasi pada penderita yang sering mengalami hipoglikemia.

Dalam UKPDS, atenolol setidaknya sama efektifnya dengan captopril sebagai agen lini pertama. Tapi, penelitian yang membandingkan obat ini tidak cukup kuat untuk diambil kesimpulan. Perbedaan terlihat di HbA1c dalam empat tahun pertama follow up, tapi tidak untuk empat tahun berikutnya.

Dalam kelompok atenolol, 81% dari pasien yang menerima tambahan agen hipoglikemia oral setelah delapan tahun, dibandingkan dengan 71% pada kelompok captropil. Kepatuhan pengobatan  awalnya sama di antara kedua kelompok. Beberapa saat kemudian banyak pasien dari kelompok atenolol yang menghentikan pengobatan.

Hasilnya, secara teoritis efek merugikan thiazide dan beta blocker tidak relevan bagi sebagian besar pasien dengan diabetes. Beta blocker bermanfaat pada penderita kardiovaskuler dan bisa digunakan pada penderita diabetes. Baik thiazides atau pun beta blocker, terbukti bermanfaat pada berbagai pasien dan harus digunakan, kecuali jika berkontraindikasi.

Penghambat ACE

Angiotensin converting enzym (ACE) secara fisiologis dikenal sebagai enzim yang berperan dalam menjaga tekanan darah agar tetap normal, yaitu dengan mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II. Pada keadaan patologis, peningkatan aktivitas ACE dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah melebihi batas normal (hipertensi). Pada kondisi tersebut, hambatan pada aktivitas ACE dapat menyebabkan turunnya tekanan darah

Obat-obatan yang dapat menghambat ACE, digolongkan menjadi ACE-inhibitor. Pemakaian obat-obatan ACE-inhibitor sebagai anti hipertensi dimulai sejak tahun 1970, dengan ditemukannya obat golongan captopril. Sejak itu, penemuan penemuan obat baru golongan ini terus bermunculan.

Studi HOPE melibatkan 9541 pasien, sebanyak 3577 pasien dengan diabetes berusia lebih dari 55 tahun dengan penyakit arteri koroner, dan satu atau lebih faktor resiko CV. Studi membandingkan antara ramipil dan placebo dengan end point primer gabungan, berupa IM, stroke dan kematian yang disebabkan CV. Dari studi acak didapatkan, ramipil dapat mengurangi MI sekitar 20%, stroke 25%, dan kematian CV 26%, serta bermanfaat menurunkan tekanan darah pada kelompok diabetes. 

Terapi Intensif Penurunan Tekanan Darah

Dalam penelitian HOT (Hypertension Optimal Treatment) terlihat, kontrol tekanan darah yang lebih optimal lebih memberikan manfaat pada pasien hipertensi dengan penyakit diabetes, dibanding pasien hipertensi non diabetes. Lebih lanjut, penurunan tekanan darah yang lebih intensif atau lebih ketat, lebih efektif dibandingkan kontrol gula darah yang lebih ketat untuk mencegah penyakit kardiovaskuler.

Pada kedua penelitian tersebut, kombinasi dua atau tiga obat kadang dibutuhkan untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan. Penggunaan terapi kombinasi yang tepat  dan, terutama kombiasi dosis tetap yang memaksimalkan terapi antihipertensi dan meminimalkan efek samping, adalah salah satu strategi yang dianjurkan dalam guideline Organisasi Kesehatan Dunia dan International Society of Hypertension. Guideline-guideline ini menekankan bahwa untuk memberikan terapi secara optimal , kombinasi obat yang digunakan  harus terdiri dari obat-obatan yang berasal dari kelas berbeda, dan dengan mekanisme kerja yang saling melengkapi.

Dalam penelitian BENEDICT (BErgamoNEphrologic Diabetes Complication) menunjukkan, penggunaan terapi penghambat ACE  dengan antagonist kalsium non DHP atau ACE I saja menurunkan insiden mikroalbuminuria, pada subyek dengan DM tipe 2  dan hipertebnsi arterial  dengan normoalbuminuria, dan fungsi ginjal yang normal.  

Penelitian-penelitian yang menunjukan terjadinya penurunan tekanan darah.

Salah satu yang paling dijadikan masukan adalah penelitian UKPDS. Penelitian ini mengikutsertakan 1.148 pasien hipertensi dengan DM tipe 2, dengan gula darah yang tidak stabil. Mereka dialokasikan untuk menurunkan tekanan darah secara ketat (target dibawah 150/85 mmHg), atau dengan kontrol tekanan darah yang tidak ketat (target kurang dari 180/105 mmHg).

Pada akhir penelitian didapatkan perbedaan 10/5 mmHg (144/82 mmHg pada kelompok yang dikontrol secara ketat, dan 154/87 mmHg pada kelompok yang tidak terkontrol secara ketat). Ini menghasilkan penurunan endpoin hingga 24% dan menurunkan 32% resiko kematian pada penderita DM. Seluruh penurunan komplikasi pada tekanan darah, dihubungkan sebagai suatu gejala klinis yang hasilnya dikaitkan dengan kontrol ketat glikemia.

Penelitian terbaru, ADVANCE trial memperlihatkan efek dari kontrol ketat gula darah  dan penurunan tekanan darah pada kejadian makrovaskular (kematian akibat kasus kardiovaskuler, non-fatal myocardial infractions, atau non fatal stroke) dan gangguan mikrovaskuler (ditemukan sebagai suatu kejadian baru pada nephropathy).

Studi-studi ini menunjukkan penurunan sekitar 5,6 mmHg tekanan darah sistolik pada pasien yang secara acak mendapatkan perindropil dan indapamide, dibandingkan dengan placebo. Dihasilkan penurunan endpoin primer sebesar 9%.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.