Pengendalian Risiko Kardiometabolik Pasien Diabetes | ethicaldigest

Pengendalian Risiko Kardiometabolik Pasien Diabetes

Berbagai penelitian dengan jelas menunjukkan bahwa pasien diabetes dengan tekanan darah tinggi, memiliki risiko penyakit kardiovaskuler dua kali lipat dibanding pasien non diabetes dengan tekanan darah tinggi. Dengan begitu, mengendalikan risiko penyakit kardiovaskular harus memperhatikan berbagai faktor risiko kardiometabolik, terutama obesitas, hipertensi, dislipidemi, dan diabetes.

 

Terapi hipertensi pada pasien diabetes tipe 2

Hipertensi merupakan komorbid diabetes yang sering dijumpai, mengenai sekitar 20-60% pasien diabetes, bergantung pada obesitas, etnis, dan usia. Pada pasien diabetes tipe 2, hipertensi sering timbul sebagai bagian dari resistensi insulin, bersama dengan sindrom metabolik lainnya. Sedangkan pada diabetes tipe 1, hipertensi dapat menunjukkan terjadinya nefropati diabetikum.

Studi United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan, setiap penurunan 10 mmHg tekanan sistolik, risiko komplikasi diabetes turun sebesar 12%,  kematian akibat diabetes 15%,  infark miokard 11%, dan  komplikasi mikrovaskuler 13%. Karena itu, sangat beralasan jika pasien diabetes tipe 2 dengan hipertensi harus diterapi dengan lebih agresif, dengan target terapi yang lebih rendah dibanding pasien non diabetik, yaitu di bawah 130/80 mmHg.

Menurut Prof. Reggy, perubahan gaya hidup seperti penurunan berat badan, restriksi natrium, dan aktivitas fisik rutin, terbukti membantu menurunkan tekanan darah. Demikian juga pada pasien diabetes dengan hipertensi. Sejumlah studi menunjukkan manfaat terapi menggunakan berbagai obat antihipertensi dalam menurunkan kejadian kardiovaskuler dan komplikasi mikrovaskuler pada pasien diabetes.

Untuk pemilihan obat-obatan, data perbandingan antar obat anti hipertensi pada penderita diabetes masih terbatas. Pada studi Hipertensi pada Diabetes oleh UKPDS, tidak ditemukan perbedaan bermakna antara pengobatan menggunakan ACE inhibitor dengan β-blocker. Sedangkan pada pasien post MI, β-blocker menunjukkan efek menurunkan mortalitas.

Sebagai target terapi, semua pasien diabetes diharapkan dapat mencapai tekanan darah diastolik di bawah 80 mmHg. Pasien dengan prehipertensi, harus diberi terapi lifestyle. Jika tidak mencapai target tekanan darah, penderita harus diberi terapi farmakologis. Sedangkan pada pasien diabetes dengan hipertensi, harus diberi terapi lifestyle beserta farmakologis.

Sejumlah studi menunjukkan, ACE inhibitor dan ARB dapat membantu menghambat perkembangan nefropati diabetikum. Pada studi MICRO HOPE, ACE inhibitor memiliki efek yang lebih baik dalam mencegah kejadian kardiovaskuler. Efek ini mungkin terjadi melalui mekanisme lain, di samping penurunan tekanan darah.

Belum ada studi jangka panjang yang mempelajari hubungan antara α- blocker, diuretik loop, atau penghambat adrenergik sentral terhadap komplikasi diabetes jangka panjang. Pada studi ALLHAT, penggunaan α- blocker dihentikan karena ada kasus gagal jantung baru, pada pasien yang diberi α-blocker. Oleh karena itu, umumnya obat golongan ini diberikan sebagai terapi lini kedua atau jika ada indikasi lain, seperti hipertrofi prostat benigna.

Banyak studi yang menggambarkan manfaat ACE inhibitor terhadap berbagai komplikasi diabetes, termasuk terhadap komplikasi mikrovaskuler mau pun makrovaskuler. Sebab itu, ACE inhibitor banyak digunakan sebagai terapi hipertensi lini pertama, pada pasien diabetes. Pada pasien yang mengalami mikroalbuminemia atau nefropati, baik ACE inhibitor mau pun ARB dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama, guna mencegah dan menghambat progresifitas nefropati. Demikian pula dengan diuretik dan β blocker. Pemilihan terapi harus berdasarkan karakter klinis pasien, termasuk komorbiditas, tolerabilitas, preferensi pribadi, dan biaya pengobatan.

 

Terapi dislipidemi pada pasien dengan diabetes tipe 2

Kolesterol LDL merupakan komponen dislipidemia yang berperan paling besar, dalam pembentukan aterosklerosis prematur dan terjadinya penyakit kardiovaskuler. Ia merupakan faktor prediktor terkuat, terjadinya penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu, kolesterol LDL harus diturunkan secara agresif, bersama dengan terapi agresif hiperglikemia guna menurunkan risiko kardiovaskuler.

Penderita diabetes sering kali disertai dengan dislipidemia, yang dikenal sebagai dislipidemia diabetik. Dislipidemia diabetik ditandai dengan peningkatan kadar trigliserid, penurunan kadar kolesterol HDL, dan peningkatan kadar kolesterol LDL. Kolesterol HDL berperan dalam mengeluarkan kelebihan kolesterol dari jaringan perifer. Jika kadar kolesterol HDL menurun, akan terjadi peningkatan kadar trigliserida, VLDL, dan LDL.

Pada pasien diabetes, ukuran partikel kolesterol LDL lebih kecil dan padat karena tingginya kadar trigliserida. Akibatnya, ia lebih mudah menyusup ke pembuluh darah, dan risiko terjadinya penyakit jantung koroner meningkat 3 kali lipat. Kadar trigliserid dapat meningkat melalui dua cara, yaitu akibat overproduksi kolesterol VLDL, dan gangguan lipolisis trigliserid. Pasien degan diabetes tipe 2 mengalami overproduksi VLDL yang kaya akan trigliserid, akibat tingginya kadar asam lemak bebas, hiperglikemia, obesitas, dan resistensi insulin. Bahkan, 30-40% penderita diabetes memiliki kadar trigliserid >200 mg/dL, dan 10% memiliki kadar trigliserid > 400 mg/dL.

Pasien yang dianggap memiliki risiko tinggi mengalami penyakit kardiovaskuler, adalah mereka yang diketahui memiliki penyakit kardiovaskuler. Atau penderita diabetes dan memiliki faktor kardiometabolik lain, selain dislipidemia. Dalam konsensus ADA dan ACC, pasien dengan risiko tinggi ini diharapkan dapat mencapai target kolesterol LDL <70 mg/dL, kolesterol non-HDL <100 mg/dL, dan apoB <80 mg/dL.

Pasien dengan risiko tinggi yaitu pasien tanpa diabetes atau riwayat penyakit jantung. Tapi memiliki dua atau lebih risiko kardiovaskuler, seperti perokok, penderita hipertensi, dan memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner prematur, serta penderita diabetes tanpa faktor risiko kardiometabolik lainnya. Pasien seperti ini diharapkan mencapai target kolesterol LDL <100 mg/dL, kolesterol non-HDL <130 mg/dL, dan apoB <90 mg/dL.

Terapi untuk dislipidemia diabetes umumnya berupa kombinasi, dengan pilihan utama statin. Meski demikian, terapi harus dipertimbangkan berdasarkan faktor individual dan pilihan masing-masing pasien, misalnya usia, harapan hidup, keinginan untuk hamil dalam waktu dekat, berat ringannya faktor risiko, interaksi obat, serta penilaian risiko dan manfaat terapi.

Peningkatan kadar trigliserid dan penurunan kadar kolesterol HDL, merupakan kelainan profil lipid yang paling sering dijumpai pada orang dengan obesitas dan resistensi insulin, terutama pada wanita. Kadar kolesterol HDL sendiri merupakan prediktor kuat terjadinya penyakit kardiovaskuler. Namun, penurunan kadar trigliserid belum terbukti menurunkan risiko kardiovaskuler. Sedangkan perbaikan kadar HDL, menunjukkan efek sedang dibanding penurunan kadar kolesterol LDL. Karenanya, terapi utama tetap ditujukan pada penurunan kadar LDL.

Untuk pasien dengan kadar trigliserid tidak terlalu tinggi (<200 mg/dL), ATP III merekomendasikan untuk memperbaiki kadar LDL lebih dulu, baru kadar HDL sebagai target selanjutnya. Fokus terapi tidak ditargetkan pada trigliserid, kecuali pada sejumlah kecil pasien dengan hipertrigliseridemia berat. Tujuannya menurunkan risiko terjadinya pankreatitis. Terapi yang diberikan berupa kombinasi diet rendah lemak dengan obat golongan fibrat, niasin, atau terapi asam lemak omega-3 dosis tinggi. Semua pasien dengan kadar kolesterol HDL rendah harus melakukan perubahan gaya hidup, berupa penurunan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghindari diet tinggi karbohidrat, dan berhenti merokok.

Statin merupakan drug of choice bagi kebanyakan pasien dengan risiko kardiometabolik, yang memiliki kadar trigliserid tinggi dan kadar HDL rendah. Jika kadar HDL tidak kunjung meningkat,  diperlukan terapi kombinasi, apalagi jika kadar apoB tetap tinggi. Dalam hal ini, yang biasanya diberikan adalah asam nikotinat, karena diketahui bahwa kejadian kardiovaskuler pada pasien yang mendapat niasin lebih rendahm dibanding mereka yang mendapat fibrat. Meski asam nikotinat dikaitkan dengan resistensi insulin, pada penderita diabetes yang diberi asam nikotinat dosis rendah, kadar HbA1C tidak meningkat secara bermakna.

Obat golongan fibrat terbukti dapat menurunkan kejadian kardiovaskuler, tapi tidak menurunkan mortalitasnya. Pada studi FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) pada penderita diabetes tipe 2, kejadian penyakit jantung kronik tidak menurun secara bermakna dengan pemberian fibrat. Kejadian infark miokard nonfatal menurun sampai 24%, tapi infark miokard fatal meningkat sampai 19%. Hasil serupa ditemukan dalam studi WHO, menggunakan gemfibrozil dan bezofibrat.

Asam lemak omega-3 dapat menurunkan kadar trigliserid plasma, jika diberikan dengan dosis tinggi (> 4 g/hari) dan dapat menjadi pilihan untuk menurunkan kadar kolesterol non HDL pada pasien yang mendapat terapi statin, tapi hasilnya belum banyak diteliti. Pada pasien dengan diabetes, kontrol glikemik dapat memperbaiki gangguan lipid dan lipoprotein, terutama hiperglikemia. Ini mungkin juga diperantarai oleh obat antidiabetes, yang memiliki efek terhadap profil lipid, seperti metformin dan pioglitazone.

 

Terapi obesitas pada penderita diabetes tipe 2

Obesitas dan diabetes tipe 2 sering terjadi bersamaan. Obesitas sendiri merupakan faktor risiko independen terhadap terjadinya penyakit kardiovaskuler. Pada setiap kunjungan, lakukan pengukuran berat badan dan indeks massa tubuh (IMT). Rentang IMT yang termasuk underweight adalah < 18,5, normal 18,5 sampai 24,9, overweight 25 sampai <29,9, dan obesitas > 30. Penurunan berat badan terbukti memiliki dampak kesehatan yang signifikan. Studi menunjukkan bahwa penurunan berat badan 5-10% dapat memperbaiki kontrol glikemik, kadar kolesterol, dan menurunkan tekanan darah. 

Hal ini dibuktikan pada studi DPP (Diabetes Prevention Program), yang melibatkan 3200 pasien overweight yang mengalami impaired glucose tolerance (IGT). Peserta dibagi dalam 3 kelompok, yang masing-masing diberikan plasebo, metformin 850 mg/hari, atau intervensi gaya hidup untuk menurunkan berat badan sebesar 7% dan meningkatkan aktivitas fisik > 150 menit per minggu selama 4 tahun. Penurunan berat badan maksimum pada pasien yang diterapi dengan gaya hidup, rata-rata adalah  7 kg (pada bulan ke 6) dan menurun menjadi sekitar 4 kg (pada tahun ke-4). Intervensi gaya hidup menurunkan risiko berkembangnya diabetes tipe 2 sebesar 58% dibandingkan dengan plasebo, dan 39% dibanding metformin. Efek gaya hidup ini mempengaruhi kedua jenis kelamin, serta semua kelompok ras mau pun etnis.

Berdasarkan data dari ADA, diabetes tipe 2 mencapai 90-95% kasus diabetes, dan sekitar 90% penderitanya termasuk ke dalam overweight. Pasien overweight dengan IGT atau diabetes tipe 2, dapat mencapai manfaat yang lebih besar dengan penurunan berat badan. Bahkan,  diet rendah kalori akan membantu pasien untuk mengontrol glukosa darah. Meski demikian, risiko hipoglikemia harus diwaspadai pada pasien yang mendapat terapi insulin dan sulfonilurea. Perlu pemeriksaan glukosa darah yang teratur, selama melaksanakan program penurunan berat badan.

Modifikasi gaya hidup merupakan penyangga utama manajemen berat badan jangka panjang, pada pasien overweight/obesitas. Pasien harus didorong untuk mengurangi asupan kalori, dengan diet kaya nutrisi dan meningkatkan pengeluaran energi, melalui program olaharaga. Asupan kalori yang dianjurkan bergantung pada usia, jenis kelamin, tingkat aktivitas, dan lain-lain. Jika perlu, pasien dapat dirujuk ke ahli gizi untuk melakukan perencanaan diet. Untuk mencegah obesitas, perlu dilakukan edukasi mengenai modifikasi gaya hidup dan nutrisi postpartum, mulai saat hamil sampai setelah melahirkan.

Farmakoterapi dapat diberikan untuk menurunkan berat badan pada pasien overweight yang memiliki komorbiditas, seperti penyakit jantung, diabetes tipe 2, dan faktor risiko kardiometabolik, serta pada pasien obesitas. Farmakoterapi hanya diberikan sebagai penunjang terapi modifikasi gaya hidup secara menyeluruh.

Terapi pembedahan bariatrik dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan obesitas ekstrim (IMT > 40 kg/m2 atau IMT > 35 kg/m2 disertai dua komorbid), dan telah gagal menurunkan berat badan melalui modifikasi gaya hidup. Studi menemukan bahwa dengan pembedahan bariatrik, 82,9% penderita diabetes dan 98,7% pasien dengan IGT dapat mempertahankan glukosa darah dan HbA1Cnya dalam batas normal jangka panjang.

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.