Penatalaksanaan Anemia pada PGK | ethicaldigest

Penatalaksanaan Anemia pada PGK

Pasien dengan penyakit ginjal kronis dengan anemia, harus dirujuk ke dokter spesialis ginjal untuk dilakukan penilaian dan tatalaksana. Penilaian klinis mencakup penilaian gizi, kesejahteraan umum dan kemungkinan penyebab lain dari anemia (misalnya okultisme kehilangan darah). Tekanan darah harus diperiksa, juga faktor lain yang menunjukkan kondisi akut pada gagal ginjal kronis, misalnya infeksi dan sebagainya.

Manajemen anemia harus dipertimbangkan pada orang dengan penyakit ginjal kronis (CKD), ketika kadar hemoglobin kurang dari atau sama dengan 11 g/dL (atau 10 g/dL jika di bawah usia 2 tahun). Pada pasien anemia karena CKD, pengobatan bertujuan untuk menjaga kadar hemoglobin agar tetap stabil antara 10 dan 12 g/dL pada orang dewasa dan anak-anak pada usia lebih dari 2 tahun, dan antara 9,5 dan 11,5 g/dL pada anak usia di bawah 2 tahun. Pengobatan dengan agen penstimulasi eritropoiesis, harus diberikan pada pasien CKD dengan anemia, karena memiliki beberapa manfaat seperti meningkatkan kualitas hidup dan fungsi fisik.

Yang dibutuhkan untuk pemberikan erythropoetin yang efektif, bergantung pada faktor individu pasien, seperti tingkat anemia, tingkat keparahan gagal ginjal dan ada tidaknya faktor yang merugikan lain, misalnya defisiensi zat besi. Kontraindikasi pengobatan erythropoetin salah satunya adalah hipertensi yang tidak terkontrol. Efek samping potensial dari erythropoetin adalah peningkatan tekanan darah atau gangguan hipertensi, sakit kepala, peningkatan jumlah trombosit, gejala influenza (mungkin dapat dikurangi jika suntikan intravena diberikan tidak lebih dari 5 menit), tromboemboli, aplasia sel darah merah murni, hiperkalemia, dan reaksi kulit.

Menurut Prof. Syakib, semakin berat CKD (mengacu pada stadium, ada 5 stadium), maka makin berat anemia yang terjadi. Laporan di Amerika Serikat yang dibuat oleh National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) menyatakan, angka kejadian anemia pada CKD stadium 3 (laju filtrasi glomerulus 30-59 mL/min = fungsi ginjal 30-59 %) adalah 5,2%, meningkat  menjadi 44,1% pada penderita CKD stadium 4, dengan anemia yang terjadi hampir pada seluruh penderita CKD stadium 5. Dapat dikatakan, makin berat anemia, prognosis makin buruk karena komplikasi pada jantung semakin mungkin terjadi.

Meski jarang dilaporkan, ada kejadian aplasia sel darah merah pada pasien yang diobati dengan epoetin alfa. The commission on Human Medicines menyarankan, pada pasien yang gagal mengembangkan epoetin alfa dengan diagnosis aplasia sel merah, pengobatan dengan epoetin alfa harus dihentikan dan dipertimbangkan untuk pengujian antibodi eritropoietin. Pasien pada aplasia sel merah tidak harus dialihkan untuk menggunakan eritropoietin lain.

Pada pasin anemia karena CKD, pemantauan hemoglobin harus dilakukan secara terus-menerus, di antaranya dilakukan:

  • Setiap 2-4 minggu pada fase induksi dari terapi eritropoiesis-stimulating agen.
  • Setiap 1-3 bulan atau pada fase pemeliharaan dari terapi eritropoiesis-stimulating agen.
  • Lebih aktif setelah penyesuaian dosis dari eritropoiesis-stimulating agen.
  • Epoetin alfa:
    • Epoetin (recombinant human erythropoietin) digunakan pada kasus anemia yang berhubungan dengan defisiensi eritropoietin pada gagal ginjal kronis. Dengan  efikasi yang sama dari penggunaan epoetin alfa mau pun beta epoetin.
    • Hal ini juga digunakan untuk meningkatkan hasil darah autologus pada individu normal, dan untuk memperpendek periode anemia pada pasien yang melakukan kemoterapi sitotoksik.
    • Epoetin beta digunakan untuk pencegahan anemia pada neonatus premature, dengan berat lahir rendah.
  • Darbepoetin:
    • Merupakan turunan dari epoetin hyperglycosylated yang memiliki half-life lebih lama, dapat diberikan lebih jarang daripada penggunaan epoetin.

 

Faktor lain yang berkontribusi pada anemia yang pada penderita gagal ginjal kronis meliputi defisiensi folat atau besi, yang harus dikoreksi sebelum pengobatan dan perlu pemantauan selama terapi. Keracunan aluminium, infeksi atau penyakit inflamasi lain,  mungkin dapat mengganggu respon terhadap eritropoietin. Mereka yang menerima agen penstimulasi eritropoiesis, harus diberi suplemen zat besi (sering dibutuhkan zat besi secara intravena) untuk menjaga agar tetap stabil.

  • Dosis pemberian serum feritin antara 200 dan 500 mg / L,:
    • Saturasi transferin di atas 20% (kecuali feritin > 800 ug/L)
    • Jika persentase hipokromik sel darah merah kurang dari 6% (kecuali feritin > 800 ug/L).

 

Hiperparatiroidisme yang terjadi, harus diobati untuk meningkatkan manajemen anemia pada pasien dengan anemia pada CKD. Bila memungkinkan, transfusi darah harus dihindari pada pasien yang melakukan transplantasi ginjal.

 

Manfaat koreksi anemia pada PGK

Koreksi anemia pada kadar Hb 11-12 g/dL akan memperbaiki fungsi kognitif, meningkatkan kapasitas aerobic, koreksi parsial hipertrofi ventrikel kiri, dan potensial dapat memperlambat progresi PGK. Manfaat lain dari beberapa penelitian, koreksi anemia dapat menurunkan angka morbiditas/perawatan di rumah sakit dan angka mortalitas.

Investigasi

Anemia perlu dicurigai pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (PGK), jika hemoglobinnya turun sampai 11 g/dL atau kurang, atau mereka mengalami gejala-gejala  anemia seperti kelelahan atau sesak napas. Pemeriksaan harus dapat mengesampingkan penyebab lain dari anemia, penilaian fungsi ginjal, penilaian dari setiap komplikasi kardiovaskular dan anemia atau penyakit ginjal kronis. Pemerikaan meliputi:

  • Fungsi ginjal, eGFR dan elektrolit.
  • FBC, darah film, pemeriksaan kadar zat besi (feritin, transferin saturasi, besi), B12 dan folat. Feritin <100 mg/L menunjukkan adanya anemia defisiensi besi. Jika feritin di atas nilai ini, defisiensi zat besi fungsional (karenanya persyaratan untuk suplemen zat besi) ditegakkan dengan persentase sel hipokromik merah > 6% (jika tes tersedia) atau saturasi transferrin < 20%.
  • Pemeriksaan lain ditegakkan berdasarkan kemungkinan diagnosa alternatif dan efek anemia terhadap sistim kardiovaskular. Misalnya tes fungsi tiroid, USG ginjal, ekokardiografi, investigasi untuk perdarahan saluran pencernaan.

Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K-DOQI) merekomendasikan agar pengkajian anemia di mulai bila hemoglobin < 11 g/dL (Ht < 33%) pada wanita premenopause dan hemoglobin < 12 g/dL pada pria yang post menopause.

Pada prinsipnya, sebelum melakukan terapi ESA, sebaiknya pasien dikaji lebih dulu kemungkinan-kemungkinan dan faktor lain yang dapat memperberat keadaan anemia. Langkah langkah penatalaksanaan yang dapat dilakukan dokter, meliputi anamnesa mengenai riwayat perdarahan atau gangguan hematologi sebelumnya seperti thalasemia, dan kondisi lainya.

Langkah penatalaksanaan adalah:

  1. Pemeriksaan darah perifer lengkap, morfologi eritrosit, hitung retikulosit. Pada anemia renal morfologi eritrosit adalah normositik normokrom. Selain hal tersebut dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan feses darah samar, untuk mencari apakah terdapat occult bleeding dari saluran cerna.
  2. Analisa status zat besi. Pemeriksaan status zat besi meliputi kadar besi serum (serum ion), total iron bleeding capacity (TIBC), saturasi transferin, dan feritrin serum. Saturasi transferin dapat dihitung dari serum iron dibagi TIBC kemudian dikalikan 100%.
  3. Sebelum pasien diberi terapi ESA, lebih dulu dipastikan apakah status zat besi pasien cukup. Status zat besi cukup merupakan syarat dalam memulai terapi ESA, bila saturasi transferin >20 % dan feritrin serum >100 ug/L (pasien pre-dialisis) dan >200 ug/L (pasien dialisa). Bila pada pasien ditemukan defisiensi zat besi, baik itu merupakan defisiensi absolute di mana terjadi saturasi transferin dan feritrin serum yang rendah, mau pun defisiensi fungsional (saturasi transferin rendah dan feritrin serum cukup), maka defisiensi ini harus dikoreksi lebih dulu. Koreksi defisiensi zat besi dalam persiapan terapi ESA, direkomendasikan untuk diberikan secara intravena. Preparat yang tersedia saat ini adalah besi sukrosa (iron sucrose), besi dekstran (iron dextran) dengan berat molekul kecil. Pada fase koreksi, dosis yang dianjurkan 100 mg IV dua kali seminggu. Pada pasien yang menjalani hemodialisis (HD) dapat diberikan saat HD. Umumnya, dosis total yang diperlukan sekitar 1000 mg (10 kali suntikan). Pemeriksaan status zat besi ulang, dilakukan satu minggu setelah dosis penuh selesai diberikan. Target status zat besi saturasi transferin 20-50% dan feritrin serum 100-400 ug/L untuk pre-HD dan 200-400 ug/L pada pasien HD.
  4. Terapi ESA. Preparat ESA yang ada di Indonesia saat ini antara lain eritropoietin alfa, eritropoetin beta dan CERA (continuous erythropoiesis receptor activator), suatu ESA dengan masa paruh panjang. Dosis untuk eritropoietin 80-120U/Kg/minggu subkutan (SK) atau 120-180 U/kg/minggu intravena (IV). Pemberian SK lebih dianjurkan, karena masa paruh lebih panjang dan dosis yang dibutuhkan lebih kecil. Dosis CERA 0,6 ug/kgBB setiap 2minggu pada fase koreksi, dilanjutkan setiap satu bulan pada fase pemeliharaan.
  5. Target kenaikan Hb 1 g/dL perbulan, sedangkan target Hb 11-12 g/dL.
  6. Selama terapi ESA, tetap diberikan suntikan zat besi dengan dosis pemeliharaan 50-100 mg setiap dua minggu. Pemeriksaan status zat besi diulang rutin, setiap tiga bulan.

Efek samping terapi ESA yang dapat muncul, antara lain hipertensi yang terjadi sekitar 23%, flue like symptoms 5%, dan sakit kepala 12-15%, dan hiperkoagulasi. Efek samping ini umumnya timbul bila kenaikan Hb terlalu cepat. Pada sekitar 5-10% pasien, tidak memberikan respons (resiten) terhadap terapi ESA. Penyebab keadaan tersebut ada beberapa hal, terutama karena defisiensi zat besi. Penyebab lain adalah infeksi/inflamasi, hiperparatiroid, hemoglobinopati, talasemia dan malnutrisi.

Transfusi darah

Transfusi darah bukan merupakan pilihan dalam mengatasi anemia pada PGK, karena risiko efek samping lebih banyak dari manfaatnya. Transfusi hanya diberikan, jika Hb sangat rendah <7 g/dL atau < 8 g/dL disertai gangguan hemodinamik. Atau bila jelas terjadi perdarahan yang aktif, di mana terdapat potensi Hb akan makin turun. Bila terdapat ada indikasi untuk melakukan transfusi, dianjurkan pemberian pack red cell untuk menghindari penambahan beban cairan yang berlebihan. Pada pasien yang menjalani HD, sebaiknya diberikan pada saat tindakan HD. Efek samping transfusi adalah reaksi alergi dan risiko untuk terjadi penularan penyakit seperti hepatitis, HIV dan malaria.

Prognosa

  • Anemia merupakan indikator yang merugikan bagi perkembangan penyakit ginjal kronis. Oleh karena itu, mengoreksi kondisi anemia dianggap sebagai bagian penting, dari upaya memperlambat atau bahkan menghentikan progresi penyakit ginjal kronis.
  • Pengobatan menggunakan recombinant human erythropoietin, bertujuan untuk mengoreksi kondisi anemia pasien pra-dialisa, menghindari dilakukannya transfusi darah serta dengan meningkatkan kualitas hidup dan kapasitas exercise.

Pengobatan anemia pada pasien HD kronik

 

Beberapa jenis terapi dapat diberikan untuk membantu pada pasien CKD dengan kondisi anemia, di antaranya:

  • Terapi zat besi dan pemantauan status zat besi

Dalam kondisi semacam ini, jika status zat besi kurang, pasien harus diberi terapi zat besi lebih dulu sebelum dilakukan pemberian terapi EPO. Terapi besi bisa diberikan secara intravena, intramuskuler atau oral.

  • Terapi zat besi secara intravena.

Ini merupakan cara pemberian zat besi yang paling baik, dibandingkan suntikan IM mau pun oral, tertutama pada pasien yang mendapatkan EPO. Stimulasi eritropoiesis yang kuat pada terapi EPO, mengakibatkan peningkatan kebutuhan zat besi yang cepat, yang tidak dapat tercukupi oleh asupan secara oral. Beberapa contoh asupan preparat zat besi untuk suntikan intravena, di antaranya iron dextran, sodium ferric gluconate complex, dan iron hydroxysaccharate.

Dosis uji coba (test dose), umumnya dilakukan sebelum mulai terapi zat besi. Diberikan 25 mg iron dextran dalam 50 ml NaCL 0,9%, dan diberikan secara intravena selam kurang lebih 30 menit. Jika tidak terdapat reaksi alergi, dapat dilanjutkan dengan terapi induksi besi.

  1. Terapi induksi besi. Tujuan dilakukannya terapi induksi zat besi adalah untuk mengoreksi anemia defisiensi besi absolute dan fungsional, sampai kadar feritrin serum mencapai >100 µg/L dan ST >20%; diberikan secara intravena (IV) selama 1-2 jam pertama hemodialisis melalui venous blood line. Dosis ini diulang setiap HD sampai 10 kali (dosis mencapai 1000 mg). Evaluasi status zat besi dilakukan 2 minggu pasca terapi induksi. Bila target status zat besi sudah tercapai (FS > 100 µg/L dan ST >20%), lanjutkan dengan terapi pemeliharaani. Namun bila target belum tercapi, ulangi dengan terapi induksi.
  2. Terapi pemeliharaan besi. Efek samping terapi zat besi intravena adalah adanya reaksi alergi dan shock anaflaktik. Kontraindikasi terapi ini antara lain bila terdapat reaksi hipersensitifitas, gangguan fungsi hati yang berat dan kandungan zat besi dalam tubuh yang berlebihan.
  3. Terapi zat besi intramuscular

Merupakan terapi zat besi alternative, jika preparat IV tidak tersedia. Jenis preparat yang tersedia di sini adalah iron dextran. Suntikan pada region gluteus kuadran luar atas dengan teknik Z track injection. Dengan dosis uji coba (0.5 ml IM).

Dosis terapi induksi zat besi adalah jika FS < 30 µg/L diberikan 6 x 100 mg dalam 4 minggu. Jika FS 31 µg/L sampai (100) L, diberikan 4 x 10 mg dalam 4 minggu. Suntikan besi IM, selain terasa sakit dapat menyebabkan komplikasi abses, perdarahan, dan kemungkinan terjadi myosarkoma pada daerah suntikan.

  • Terapi besi oral

Terapi ini masih bermanfaat, terutama pada pasien anemia dengan devisiensi zat besi yang tidak mendapatkan terapi EPO. Namun, hasilnya tidak seperti yang diharapkan, karena bebeberapa hal. Seperti, adanya absorbs besi yang tidak adekuat misal pada pasien hemodialisis, dan kurangnya kepatuhan mengonsumsi obat karena rasa mual yang timbul. Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa terapi zat besi oral, tidak memadai pada pasien yang mendapatkan EPO. Namun tetap dapat diberikan bila preparat IV dan IM tidak tersedia. Dosis minimal yang digunakan adalah 200 mg zat besi elemental/hari, dalam dosis terbagi 2-3x/hari.

Efek samping terapi zat besi intravena dan intramuscular, adalah reaksi alergi dan syok anafilaktik. Obat-obat emergensi untuk mengatasi keadaan ini harus disediakan, sebelum terapi dimulai. Menurut Prof. Dr. dr. Karmel Tambunan, SpPD-KHOM dari Departemen Hematologi-Onkologi Medik FKUI/RSCM, Jakrata, sebaiknya sebelum dilakukan terapi menggunakan zat besi perlu diketahui dulu apakah memang kondisi anemia pada penderita CKD diakibatkan dari defisiensi zat besi. Umumnya, anemia terjadi pada penderita gagal ginjal yang sudah end stage. Yang mengindikasikan bahwa eritropoetin sudah tidak diproduksi lagi, atau bisa juga karena jumlahnya yang sangat sedikit. Sehingga, untuk menaikkanya, dokter memerlukan suntikan eritorpoietin, baik hemapo atau jenis lain.

  • Terapi Eritropoietin

Indikasi terapi EPO bila Hb > 100 µg/L dan ST > 20%, dan tidak terdapat adanya infeksi berat. Kontraindikasi terapi bila terdapat reaksi hipersensitivitas terhadap EPO dan pada keadaan hipertensi berat. Dianjurkan untuk berhati-hati pada keadaan hipertensi yang tidak terkendali, hiperkoagulasi dan keadaan overload cairan.

  1. Terapi induksi EPO

Terapi ini dimulai dengan dosis 2000-4000 IU/xhemodialisis subkutan, selama 4 mingggu. Target respons yang diharapkan adalah Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu atau Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu. Kadar Hb dan Ht dipantau setiap 4 minggu. Bila target respons tercapai, pertahankan dosis EPO sampai target Hb tercapai (> 10 g/dL). Bila target belum tercapai, naikkan dosis EPO 50%. Bila Hb naik terlalu cepat, 8 g/dL dalam 4 minggu, langkah selanjutnya adalah menurunkan dosis EPO 25%. Selama terapi induksi EPO, status zat besi harus dipantau setiap bulan.

  1. Terapi pemeliharaan EPO

Terapi ini diberikan jika target Hb sudah tercapai >10 g/dL atau Ht >30%. Angka ini lebih rendah dibandingkan panduan DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) yang menargetkan Hb 11-12 g/dL dan Ht 33,36%. Dosis pemeliharaan EPO yang dianjurkan 1-2 kali 2000 IU/minggu. Selama terapi, pemeliharaan Hb/Ht diperiksa setiap bulan dan status besi setiap 3 bulan. Bila dengan terapi pemeliharan EPO Hb mencapai > 12 g/dL, dosis EPO  diturunkan sebanyak 25%.

  1. Terapi pemeliharaan zat besi

Tujuan terapi ini adalah untuk menjaga kecukupan persediaan zat besi untuk eritropoiesis selama pemberian terapi EPO. Target terapi menjaga nilai feritrin serum dalam batas >100 µg/L – (500) > 20% - (40%). Dosis terapi pemeliharaan besi, adalah –IV: iron Dextran 50 mg/minggu, sodium ferric gluconate complex 62,5 mg 2x/mingggu, -IM : iron Dextran 80 mg setiap 2 minggu.

Selama terapi pemberian zat besi, status zat besi diperiksa setiap 3 bulan, jika ditemukan beberapa kondisi sebagi berikut:

- Status besi sesuai target, hal yang kemudian dilakukan adalah lanjutkan dosis terapi pemeliharaan zat besi.

– Jika FS > 500 µg/L atau ST > 40%, suplementasi besi distop lebih dulu selama 3 bulan. Dan bila setelah 3 bulan pemeriksaan ulang FS <500>.

  1. Transfusi darah

Transfusi darah memiliki beberapa risiko penularan penyakit, seperti virus hepatitis B dan C, malaria, HIV, dan berpotensi terjadinya kelebihan cairan (overload). Transfusi yang dilakukan berulangkali, juga menyebabkan penimbunan besi pada organ tubuh. Karena itu transfusi hanya diberikan pada keadaan khusus, yaitu:

  • Hb
  • Perdarahan akut dengan gejala hemodinamik
  • Pasien dengan defisiensi zat besi yang akan diprogram terapi EPO, atau telah mendapat terapi EPO tetapi respons belum adekuat, sementara preparat zat besi IM/IV belum tersedia. Untuk tujuan mencapai status zat besi yang cukup sebagai syarat terapi EPO, transfusi darah dapat diberikan dengan hati-hati.

 

Target pencapaian Hb dengan transfuse 7-9 g/dL, jadi tidak sama dengan target pencapaian Hb pada terapi EPO. Transfusi diberikan dalam bentuk packed Red Cell, untuk menghindari kelebihna cairan, yang diberikan secara bertahap bersamaan dengan waktu HD. Bukti klinis menunjukkan, pemberian transfusi sampai Hb 10-12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan bahkan menimbulkan peningkatan mortalitas.

Terapi ajuvan yang dapat meningkatkan optimalisasi terapi EPO, di antaranya asam folat, vitamin  B6 dan vitamin B12. Vitamin C terutama sangat bermanfaat pada anemina defisiensi zat besi fungsional yang mendapatkan terapi EPO. VitaminD yang  akan memberi efek langsung terhadap prekusor eritroid. Serta preparat androgen, di mana preparat ini memiliki sifat hepaototoksik sehingga perlu digunakan secara hati-hati.

 

Pencegahan

Membatasi progresi penyakit ginjal kronis, dapat dilakukan dengan misalnya berhenti merokok, atau melakukan kontrol diabetes yang optimal. (ant)

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.