Penanganan AVM | ethicaldigest

Penanganan AVM

Gejala AVM berbeda-beda tergantung pada lokasinya. AVM yang tidak ditangani dapat membesar dan pecah, menyebabkan perdarahan intraserebral atau SAH dan kerusakan otak permanen.

Arteriovenous Malformation (AVM) merupakan kelainan congenital, yang tampak seperti anyaman pembuluh darah, di mana terbentuk fistula arteri murni. Gruendemann & Fernsbner tahun 2005 mengatakan bahwa AVM merupakan massa arteri dan vena yang bergelung-gelung, tidak menyalurkan oksigen ke otak karena tidak memiliki kapiler. AVM atau malformasi pembuluh darah atreri dan vena, juga merupakan kondisi di mana pembuluh darah arteri dan vena saling berhubungan tanpa adanya pembuluh darah kapiler. Meski jarang terjadi, AVM berpotensi menimbulkan gejala neurologi yang serius bila terjadi pada vaskularisasi otak, bahkan berisiko menimbulkan kematian.

Pada AVM, pembuluh darah melebar sehingga darah mengalir di antara arteri bertekanan tinggi dan system vena bertekanan rendah. Akhirnya dinding venula melemah dan darah dapat keluar dengan cepat ke jaringan otak. Menurut dr. Ibnu Benhadi, SpBS, dari Rumah Sakit Bunda, Jakarta, sebagian besar pasien terjadinya perdarahan terutama di daerah intraparenkim dengan perembesan ke dalam ruang subarachnoid.

Rangkaian arteri dan vena yang ‘kusut’ ini dapat mengganggu sistem sirkulasi darah normal. Sesungguhnya, arteri dan vena adalah bagian dari sistem sirkulasi darah yang membawa darah kaya oksigen dari jantung ke seluruh tubuh, dan membawa darah yang miskin oksigen kembali ke jantung dan paru. Dari kepustakaan yang ada, AVM dapat timbul di mana saja tetapi umumnya di otak dan sumsum tulang belakang.

Penyebab AVM belum diketahui pasti, tetapi para ahli meyakini bahwa AVM timbul pada saat perkembangan embrio atau segera setelah bayi lahir. Sebagian besar orang yang memiliki AVM tidak  merasakan adanya gejala. Hanya sekitar 12% dari seluruh kasus, pasien mengalami gejala dengan derajat keparahan yang bervariasi.

AVM pada otak akan mengganggu sirkulasi darah. Lesi AVM dapat terjadi di berbagai area dalam otak, dan gejala yang timbul bergantung pada bagian otak mana yang terpengaruh. Insidensi terdapat pada 0,94 per 100.000 orang dalam satu tahun; lebih dominan terjadi pada pria. AVMs biasa terjadi pada 1-2% dari seluruh penderita stroke, 3% stroke pada usia muda, 9% pada perdarahan subarachnoid, 4% pada perdarahan Intra Cerebral (tidak terstratifikasi usia) dan 33% pada perdarahan Intra Cerebral primer usia muda.

Menurut dr. Ibnu, gejala AVM berbeda-beda tergantung pada lokasinya. AVMs biasanya terjadi pada usia produktif, dan jarang terjadi pada usia lanjut. Yang diperlukan adalah investigasi yang baik, untuk menentukan penyebab perdarahan intraserebral. Bahkan jika AVM diketahui sebelum terjadi rupture, hasil operasi akan lebih baik lagi. Berikut ini beberapa gejala AVM yang dapat muncul:

  1. Perdarahan Intra Kranial
    Sekitar 50-75% penderita AVMs mengalami perdarahan intracranial. Jenis perdarahan yang tersering adalah perdarahan Intra Cerebral, karena lokasi AVMs berada di parenkim otak. Disusul oleh perdarahan subarachnoid dan intraventricular. Gejala klinis akibat perdarahan, tergantung dari lokasi dan luasnya efek massa. Pasien yang mengalami perdarahan pada motor korteks, dapat mengakibatkan kelumpuhan.
     
  2. Kejang
    Merupakan gejala klinis kedua yang paling sering terjadi, yaitu 25-50%. Penderita yang cenderung mempunyai risiko timbulnya gejala ini, terutama AVMs yang terletak di frontal dan temporal, serta lesi yang berukuran besar dan melibatkan struktur kortikal.
     
  3. Nyeri kepala
    Terjadi pada 25% kasus AVMs. Nyeri kepala dapat bersifat fokal atau umum, intermitten atau konstan, bahkan seperti migraine. Keluhan ini terjadi karena dilatasi atau iritasi struktur-struktur peka nyeri seperti arteri feeder, vena drainage atau sinus.
     
  4. Ischemia
    Disebabkan steal syndrome pada penderita AVMs yang tidak rupture, dapat terjadi secara akut dan progresif pada 4-12% kasus.

AVM dapat terjadi pada bagian tubuh lain, namun yang paling sering adalah di otak dan sekitar tulang belakang. Pemeriksaan dengan CT-Scan saja tidak cukup untuk mendiagnosa AVM. Perlu pemeriksaan lain seperti MRI dengan penambahan kontras, CT-Angiography, sampai MRA.

Masing-masing pemeriksaan ini saling menunjang diagnosis, dan pengambilan keputusan untuk pengobatan AVM. Misalnya, dengan CT-Scan dapat diketahui adanya kalsifikasi di dalam lesi. Penambahan kontras memperlihatkan suatu enhancement atau penyengatan dalam pembuluh darah, dan dapat memunculkan gambaran nidus. Dengan MRI, dapat terlihat gambaran feeding arteri, draining veins, flow void pada T1W1 atau T2W1 dalam AVM, serta gambaran edema disekitar lesi. Sedangkan  pada pemeriksaan CT-Angiography, dapat terlihat gambaran massa berupa anyaman kusut pembuluh darah, feeding arteri dan draining veins yang sangat jelas.

Setidaknya terdapat tiga pemeriksaan utama, yang dilakukan untuk mendiagnosa AVM otak, yaitu:

  1. Cerebral arteriography
    Angiography dapat digunakan untuk mengetahui ukuran AVM. Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi pola drainase vena (dangkal, dalam, atau campuran). Selain itu, angiografi sering menggambarkan faktor risiko yaitu perdarahan, termasuk aneurisma dan stenosis vena. Perencanaan angiografi merupakan langkah penting dalam intervensi neuroradiologik dan evaluasi bedah saraf pasien dengan AVM.
     
  2. Computerized tomography (CT) scan
    CT scan otak adalah tes pencitraan untuk mengevaluasi sakit kepala akut atau perubahan status mental akut lainnya, akibat perdarahan otak akut. Adanya perdarahan lobar dicurigai sebagai adanya massa atau AVM. CT scan otak dapat digunakan untuk mengidentifikasi area perdarahan akut, dan hasilnya dapat menyarankan adanya malformasi pembuluh darah terutama dengan penggunaan bahan kontras. Selanjutnya, CT scan dapat menunjukkan kalsifikasi unik vaskular terkait dengan AVM.
     
  3. Magnetic resonance imaging (MRI)
    MRI dapat membantu mengidentifikasi dan mengetahui karakter AVM dari SSP, termasuk otak dan sumsum tulang belakang, tanpa menggunakan radiasi atau teknik invasif. MRI adalah pemeriksaan pilihan pada pasien dengan sakit kepala kronis, gangguan kejang dengan etiologi yang tidak diketahui, dan tinitus. MRI biasanya mengikuti pemeriksaan CT scan dengan lesi vaskular yang mendasari, seperti AVM. MRI dapat menunjukkan area keterlibatan AVM parenkim serta dilatasi arteri dan pelebaran vena (Koenigsberg, 2011).

Penyebab terjadinya AVM hingga saat ini belum diketahui pasti. Namun, beberapa ahli berpendapat bahwa AVM tejadi akibat kelainan kongenital, di mana arteri dan vena menyatu tanpa adanya pembuluh darah kapiler yang tejadi pada masa embrio. Arteri dan vena yang menyatu ini dapat menyebabkan gangguan, karena perbedaan struktur anatomis dari kedua pembuluh darah tersebut. Peningkatan tekanan aliran darah arteri yang tinggi ke dalam vena, menyebabkan vena mengalami vasodilatasi dan kelemahan. Dilatasi vena terus-menerus dapat menyebabkan vena ruptur dan terjadi perdarahan.

“AVM dapat berbahaya bila terjadi di kavum intrakranial. Perdarahan ke dalam intrakranial akibat rupture vena AVM, menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dapat menyebabkan edema otak yang dapat menyebabkan nyeri dan perubahan perfusi jaringan serebral, serta gangguan mobilitas fisik bila mengenai saraf-saraf kranial,” jelas dr. Ibnu.

Terdapat 5 tipe AVM, yaitu:

  1. True arteriovenous malformation (AVM)
    Tipe yang paling umum terjadi, timbul koneksi abnormal antara arteri dan vena yang tidak melibatkan jaringan otak.
     
  2. Venous malformation
    Pada tipe ini, yang mengalami kelainan hanya pembuluh darah vena. Sehingga vena yang mengalami defek akan mengalami pelebaran.
     
  3. Occult AVM atau cavernous malformations
    Pada tipe ini malformasi vascular menyebabkan perdarahan dan menghasilkan kejang.
     
  4. Haemangioma
    Haemangioma adalah kelainan vaskular yang ditemukan di permukaan otak atau di permukaan kulit atau wajah. Hemangioma dapat membesar dan merupakan kantung yang berisi darah, yang timbul di antara jaringan normal di seluruh area tubuh.
     
  5. Fistula selaput otak
    Selaput otak disebut sebagai duramater, apabila timbul koneksi abnormal antara pembuluh darah otak dengan lapisan selaput otak. Koneksi abnormal ini disebut fistula

Terdapat 3 tipe fistula duramater yaitu:

  1. Fistula sinus karotis kavernosa, yang timbul di bagian belakang mata, dan umumnya menimbulkan gejala apabila terjadi perdarahan di area belakang bola mata. Pasien akan mengalami gejala seperti pembengkakan pada mata, penurunan fungsi penglihatan, kemerahan pada mata dan timbulnya kongesti. Terkadang timbul bunyi berdesir.
  2. Fistulas sinus sagittal dan kulit kepala; fistula yang timbul di puncak kepala. Pasien umumnya mengeluh bising, sakit kepala dan nyeri pada bagian puncak kepala. Dapat ditemukan pembesaran pembuluh darah di bagian kulit kepala atau di area bawah telinga.
  3. Fistula sinus duramater sigmoid transversa; timbul di bagian belakang telinga dan umumnya pasien mengeluh mendengar bising yang terus menerus yang ritmik mengikuti detak jantung, nyeri yang terlokalisir di bagian belakang telinga, sakit kepala dan nyeri pada bagian tengkuk.

Selain dibutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostic untuk AVM, terdapat beberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan pada kasus AVM. Di antaranya:

  1. Vital signs: normotensi atau hipertensi, takikardia, dapat terjadi apnea.
  2. Neurological assessments: dapat terjadi defisit neurologi pada motorik, sensorik, dan verbal tergantung pada lokasi AVM di otak. Selain itu, dapat ditemukan gangguan pada memori, penglihatan, dan koordinasi gerakan.

AVM yang tidak ditangani dapat membesar dan pecah, menyebabkan perdarahan intraserebral atau SAH dan kerusakan otak permanen.

Kerusakan akibat perdarahan tergantung pada lokasi lesi. Perdarahan dari AVM yang terletak jauh di dalam jaringan interior atau parenkim otak, biasanya menyebabkan kerusakan saraf lebih parah daripada perdarahan dari lesi yang terletak di membran dural atau pial, atau pada permukaan otak atau sumsum tulang belakang. Lokasi AVM merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan ketika menimbang risiko tindakan pembedahan dibandingkan non pembedahan. Mencegah malformasi vaskular pecah adalah alasan utama pengobatan bedah saraf awal, yang dianjurkan untuk AVM. (ant)

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.