Nyeri Dada Akibat Serangan Jantung & GERD | ethicaldigest

Nyeri Dada Akibat Serangan Jantung & GERD

Gastro esophageal reflux disease (GERD), merupakan masalah kesehatan yang penting dicermati. Prevalensinya saat ini menunjukkan adanya peningkatan, di Indonesia mau pun di dunia. Perdefinisi, yang dimaksud dengan GERD adalah: suatu keadaan patologis, yang disebabkan kegagalan dari mekanisme anti reflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap reflux asam lambung dengan kadar yang abnormal, dan paparan yang berulang.

Menurut dr. H. Ari Fahrial, Syam SpPD-KGEH, MMB, Staf Divisi Gastroenterologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM, Jakarta, selain menimbulkan gejala hearth burn, nyeri dada dan regurgitasi, GERD bisa disertai beberapa gejala atipikal lain, yang sebagian besar mencakup telinga, hidung, tenggorokan dan paru.

“Nyeri dada akibat GERD umumnya menjalar ke seluruh tubuh. Nyeri dada akibat serangan jantung, umumnya menjalar pertama kali di bagian tubuh sebelah kiri, baik punggung mau pun leher.” Perbedaan lain terletak pada gejala yang menyertai. Menurut dr. Ari, nyeri dada karena GERD disertai rasa panas atau terbakar dari dalam, dan mulut penderita GERD terasa sangat pahit. Gejala ini tidak dijumpai pada nyeri dada akibat penyakit jantung.

Dalam praktik sehari-hari, diagnosis GERD umumnya ditegakkan berdasarkan gejala yang muncul, dilanjutkan melakukan investigasi dengan memantau kadar pH, melakukan endoskopi dan PPI test. Ada beberapa keterbatasan “Kita tahu, pada beberapa pasien, kerusakan mukosa dapat dengan mudah didiagnosa dengan endoskopi. Tetapi, gejala GERD sering tidak ditemukan pada pasien,” ujar dr. Ari.  Hal lain, hubungan kerusakan mukosa dan frekuensi gejala juga tidak begitu jelas. “Kita perlu mencari cara, bagaimana menegakkan diagnosis berdasarkan gejala,” tambahnya.

Ada beberapa kuisioner yang telah dikembangkan, yaitu reflux disease questionnaire (RDQ), gastrointestinal symptom rating scale (GSRS) dan GERD impact scale (GIS). Yang terakhir adalah gastro esophageal reflux disease questionnaire (GerdQ), untuk menilai dampak gejala dan memonitor respon pengobatan. “Dengan GerdQ, kita bisa membuat diagnosis berdasarkan gejala, menilai dampak gejala pada pasien dan memonitor respon pengobatan,” jelas dr. Ari. GerdQ merupakan hasil studi DIAMOND, yang terdiri dari 6 pertanyaan: gejala (4 pertanyaan) dan dampak (2 pertanyaan).

Jika hasil skor yang didapat dari GerdQ 0-7, kemungkinan pasien mengalami GERD sangat kecil. Tetapi jika hasilnya 8-18, kemungkinan pasien itu mengalami GERD besar. Penyebab GERD beragam, sebut saja: menurunnya tekanan sfingter otot yang berada di antara kerongkongan dan lambung (LES: Lower esophageal sphincter), sehingga timbul aliran balik dari lambung. Menurut dr. Ari, penyebab menurunnya tekanan sphincter, bisa karena adanya hiatus hernia, penggunaan obat-obatan seperti theofilin, opiate, faktor hormonal selama kehamilan serta peningkatan kadar progesterone.

Pengobatan

Target pengobatan pasien GERD adalah menyembuhkan luka esophagus, menghilangkan gejala/keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup dan mencegah terjadinya komplikasi pada pasien. Menurut dr. Ari, sampai saat ini terdapat beberapa modalitas pengobatan yang dapat dilakukan pada penderita GERD. Pilihan utama adalah golongan PPI (Proton Pump Inhibitor), seperti Omeprazole, Lansoprazole dan Pantoprazole. PPI bekerja dengan menghambat sekresi asam basal, sekresi terstimulasi makanan dan sekresi asam puasa (fasting acid secretion).

Pilihan lain adalah H2 receptor antagonist (H2RA) seperti Ranitidine, Cimetidine dan Famotidine, yang bekerja menghambat reseptor H2 pada sel parietal, yang selanjutnya menekan sekresi asam. Obat pilihan lain adalah Sukralfat, yang bekerja dengan meningkatkan pertahananan mukosa esophagus, sebagai buffer terhadap hydrochloric acid (HCL) di esophagus, serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Lainnya adalah Antasid, berfungsi sebagai buffer terhadap HCL. Selain itu, dapat memperkuat tekanan sfingter esophagus bagian bawah.

GERD tanpa komplikasi sering diobati secara empiris, dengan mengubah pola hidup dan penggunaan supresi asam. Ini merupakan strategi yang dianjurkan oleh beberapa perhimpunan profesi terkemuka hingga saat ini. PPI sering dipilih sebagai terapi lini pertama, karena lebih efektif dibanding terapi lain untuk GERD.

PPI sebagai terapi GERD

Meski PPI terbukti cukup efektif untuk terapi GERD dan kelainan asam-peptik lainnya, respon klinis tiap individu terhadap PPI berbeda-beda. Secara teoritis, kemampuan memprediksi pasien-pasien mana saja yang dapat memberikan respon terapetik pada obat-obatan tersebut, memungkinkan para klinisi untuk menetapkan terapi dan membentuk pola hidup pasien dengan lebih efektif.

Aanen dan rekan-rekan mengevaluasi 74 pasien heartburn dan mengelompokkan mereka dalam 4 kategori, berdasarkan ada atau tidaknya refluks (pH <4 lebih dari 6% pada saat pengamatan pH ambulatori [pH+/pH-]). Atau berdasarkan symtom-association probability (SAP {kemungkinan keterkaitan dengan gejala}), baik negatif atau positif. SAP adalah nilai yang diukur berdasarkan hubungan gejala dengan kejadian-kejadian refluks asam esofageal.

Pasien-pasien SAP+/pH+ memiliki skor gejala tertinggi, yang mengindikasikan bahwa mereka memiliki gejala-gejala yang lebih berat tanpa mendapat terapi PPI. Mereka juga memiliki respon terbesar terhadap inisiasi terapi PPI (esomeprazole 40 mg/hari). Pasien-pasien SAP+/pH- memiliki respon terendah terhadap terapi PPI.

Untuk menghitung responden dan nonresponden terhadap terapi penekan asam, dan untuk mengevaluasi karakteristik mereka, Jones dan rekan-rekan mewawancarai 537 pengguna PPI di Amerika dan Eropa. Mereka menemukan, 23% merespon dengan sempurna, 12% memiliki gejala yang terkendali dengan baik, 46% merespon tetapi tidak sempurna dan 9% pasien tidak merespon. Yang 10% merespon tetapi tidak patuh terhadap pengobatan.

Penggunaan dosis tinggi (sekali atau dua kali sehari) PPI, adalah cara yang banyak digunakan (sekitar 20-33%). Satu alasan mengapa klinisi meningkatkan dosis sampai lebih dari dosis anjuran, yaitu satu kali sehari, adalah keamanan dalam penggunaan obat-obatan tersebut. Juga pemikiran bahwa dengan menekan asam dengan lebih agresif, akan memperbaiki esofagitis erosif dengan lebih baik.

Tinjauan Khan dan rekan-rekannya menunjukkan, meski persentase pasien yang tidak mendapat kesembuhan dengan terapi dosis tinggi PPI lebih rendah daripada pasien yang menggunakan dosis sekali sehari (22,6% vs 28,7%), perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Ketika dilakukan analisa, esomeprazole dosis tinggi (40 mg) menghasilkan percepatan penyembuhan, dibandingkan dosis standar (20 mg; risiko relatif untuk esofagitis erosif persisten sebesar 0,75; 95% confidence interval, 0,62-0,9).

Ada enam penelitian kontrol acak, yang membandingkan lima PPI. Hal paling penting dari penelitian-penelitian ini, penggunaan PPI sangat efektif menyembuhkan erupsi esophagus dalam 8 minggu, dengan tingkat kesembuhan bervariasi, antara 84,2% sampai 95,5%. Dan, ada satu obat yang memiliki efektifitas yang lebih baik dari lainnya, yaitu esomeprazole dengan angka kesembuhan 92,6% - 95,5%.

Efek Penggunaan PPI jangka panjang

Dua puluh tahun lalu, ada kekhawatiran mengenai pembentukan tumor karsinoid. Tapi, hingga kini tidak ada bukti penggunaan PPI bisa menyebabkan tumor karsinoid. Yang terjadi hanya hiperplasia sel, yang menyerupai enterokromafin. Mengenai kanker gastric, juga tidak ada bukti.

Mengenai fraktur tulang pinggul, hubungannya sangat kecil. Bahkan, analisa dari 2 penelitian prospektif tidak melihat adanya hubungan ini. Namun demikian, kemungkinan efek ini juga harus dibicarakan dengan pasien, dan perlu melibatkan pasien untuk menentukan perlu tidaknya menggunakan PPI.

Satu kontroversi adalah penggunaan PPI bersamaan dengan clopidogrel, karena dapat mengurangi efektifitas clopidogrel. Tapi, dua penelitian terbaru membantah hal ini. Penelitian Triton TIMI dengan jelas menyatakan, PPI tidak meningkatkan risiko endpoin primer pada pasien yang menggunakan clopidogrel atau prasugrel. Penelitian COGENT juga tidak menemukan perbedan risiko penyakit kardiovaskuler atau myocardial infarction (MI), malah penggunaan PPI bermanfaat menurunkan efek gastrointestinal dari penggunaan clopidogrel.

Asma terkait GERD

Tak hanya nyeri dada atau rasa terbakar yang dapat dialami pasien. GERD bisa mengakibatkan gangguan pada paru, di mana asma memegang prevalensi terbesar di dalamnya. Dari 15 juta orang di Amerika Serikat yang menderitas asma, 50-80% mengalami GERD. Setidaknya, terdapat 3 mekanisme yang mendasari kondisi tersebut, di antaranya:

  1. Adanya refluks gastroesofageal dengan atau tanpa aspirasi, yang selanjutnya dapat menyebabkan reaksi inflamasi (teori Crausz refluks).
  2. Stimulasi reflex esofagopulmonaris, di mana reflex dari esophagus bagian distal akan menstimulasi refluks vagal, yang kemudian menyebabkan terjadinya bronkhokonstriksi. Atau mekanisme refluks esofagobronkial, di mana asam dari esophagus yang kemudian menstimulasi reseptor asam yang sensitive di saluran nafas bagian atas, selanjutnya menimbulkan bronkospasme.
  3. Atau akibat penggunaan obat relaksan otot polos seperti golongan beta adrenergic, aminofilin, inhibitor fosfodiesterase yang dapat menyebabkan inkompetensi skunder Lower Esophagus Sphincter (LES).

Sebagian besar pasien asma, juga mengalami heartburn dan 75% pasien mengalami paparan terhadap asam esofageal berlebihan, ketika dilakukan monitoring asma. Meski banyak pasien dengan asma refraktori dapat membaik dengan terapi penekanan asma, hubungan sebab akibat antara asma dan GERD sulit ditegakkan. Ini karena salah satu kondisi tersebut dapat menginduski kondisi lainnya.

Menurut dr. Ari, riwayat kesehatan pasien adalah petunjuk penting untuk mendiagnosa GERD, sebagai faktor etiologi pada pasien asma. Bahkan, beberapa petunjuk tertentu dapat membantu mengidentifikasi asma yang berhubungan dengan GERD.

Pasien yang diperkirakan mengalami GERD, adalah pasien-pasien dengan batuk nokturnal dan gejala asma yang memburuk setelah makan besar, peminum alkohol dan mereka dengan kontrol asma yang buruk, meski telah menggunakan obat-obatan. Gejala heartburn dan regurgitation sebelum onset asma, diperkirakan merupakan faktor kausal.

Penelitian yang dilakukan Platova dan kawan-kawan tahun 2001, diikuti setidaknya 14 penderita asma dengan derajat berbeda-beda memperlihatkan, pengobatan pada GERD mampu mengurangi keluhan asma dan meningkatkan kualitas hidup penderita, meski tidak berpengaruh pada kondisi faal paru dan tidak mengurangi dosis pengobatan asmanya.

Penelitian lain oleh Yuwanto dan Chudahman Manan tahun 2002 memperlihatkan, pengobatan GERD mampu mengurangi dosis pengobatan asma. Juga meningkatkan faal paru pada pasien.

Batuk kronis (durasi batuk lebih dari 3 minggu) terjadi pada 38% pasien yang dirujuk ke dokter paru. Ini merupakan salah satu presentasi klinis paling banyak. GERD, bersamaan dengan postnasal drip dan asma, adalah 1 dari 3 penyebab batuk kronis pada semua kelompok umur. Lebih dari 1 faktor etiologi yang mungkin merupakan penyebab batuk kronis. Serupa dengan asma, hubungan sebab-akibat sering sulit ditegakkan, karena batuk kronis dapat menginduksi GERD serta dapat disebabkan GERD.

Batuk yang berhubungan dengan GERD, sebagian besar terjadi pada siang hari dan pada posisi berdiri tegak. Seringi, batuk ini non produktif dan berdurasi panjang. Batuk dapat merupakan manifestasi tunggal GERD pada 50% pasien, dan banyak di antaranya yang mengingkari gejala heartburn atau  regurgitasi. Pasien-pasein yang harus dicurigai menderita GERD, adalah mereka dengan batuk kronis, bukan perokok, tidak menggunakan obat batuk apa pun (seperti ACE inhibitors), hasil rontgen normal, dan pada pasien yang tidak terlihat adanya asma atau postnasal drip.

Pengobatan Asma  terkait GERD

Dalam kondisi semacam ini, tujuan utama pengobatan adalah mengobati asma dan GERD, sekaligus mengurangi refluks esophageal serta memroteksi mukosa esophagus. Terbukti dari beberapa penilian bahwa mengobati GERD pada penderita asma, akan mengurangi keluhan subyektif seperti batuk dan pirosis (70%) serta mengurangi serangan asma (60%), sehingga memperbaiki kualitas hidup penderita.

Pengobatan bersama (asma dan GERD) akan menghindari komplikasi yang lebih berat, karena pengobatan terhadap refluks mempunyai efek pada fungsi paru dan juga mengurangi dosis obat asma.

Refraktori GERD

Walau PPI efektif untuk menekan asam lambung, sekitar 15% pasien dengan penyakit erosif esophageal masih melaporkan keluhan, meski ketika dilakukan endoskopi terlihat adanya kesembuhan. Hanya 58% pasien dengan PPI yang puas dengan pengobatan. Untuk kasus ini, perlu dipertimbangkan kembali diagnosa penyakit, mengoptimalkan kontrol keasaman, periksa kepatuhan dosis pengobatan, mengganti PPI, menambah frekuensi pemberian PPI menjadi dua kali sehari dan meningkatkan dosis PPI, serta menambahkan H2 receptor antagonist sebelum tidur. (ant)

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.