Manifestasi dan Diagnosis Neurosifilis | ethicaldigest

Manifestasi dan Diagnosis Neurosifilis

Neurosifilis dapat berkembang pada sekitar 8% pasien sifilis lanjut yang tidak diobati, dan muncul setelah 5-35 tahun setelah infeksi primer. Gambaran klinisnya dapat berupa meningitis, serta kerusakan luas pada sistem saraf pusat. Di antaranya paresis general, perubahan kepribadian, serta kelemahan pada lengan dan kaki.

Tanda dan gejala neurosifilis dapat bervariasi dan berbeda pada masing-masing pasien. Yang paling sering adalah gangguan neuropsikiatri, di antaranya berupa perubahan kepribadian, psikosis, delirium dan demensia. Dapat terjadi gangguan pada serebrovaskuler (misalnya stroke, ataksia), okuler (uveitis, penurunan penglihatan dan disfungsi nervus opticus), mielopati (disfungsi medula spinalis, tabes dorsalis, inkontinensia), batang otak atau nervus kranial (pusing berputar, penurunan pendengaran), serta kejang.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hiporefleksi, gangguan sensorik (misalnya penurunan proprioseptik, kehilangan sensasi getar), perubahan pupil (anisokor, pupil Argyll Robertson), neuropati kranial, demensia, mania, atau paranoia, tanda Romberg, Charcot joint, hipotonus, dan atrofi optikus.

Neurosifilis dapat terbagi dua jenis, yaitu yang melibatkan selaput meningen dan yang melibatkan parenkim otak. Dari keduanya, neurosifilis dapat dikategorikan dalam enam kelompok, yaitu: jenis asimtomatik, meningitis sifilitika akut, sifilis meningovaskuler, tabes dorsalis, paresis umum dan atrofi optik. Manifestasinya dapat saling tumpang tindih. Neurosifilis tahap awal akan mempengaruhi mesodermal (terutama selaput meningen dan pembuluh darah), sementara neurosifilis lanjut akan mempengaruhi parenkim otak dan medula spinalis.

Pada neurosifilis asimtomatik, pemeriksaan serologi VDRL terhadap LCS menunjukkan hasil reaktif, namun tidak disertai tanda atau gejala neurologis. Pada meningitis sifilitika akut, terdapat tanda-tanda iritasi meningeal berupa kaku kuduk, nyeri kepala, mual, dan muntah. Sering terdapat neuropati kranial yang mempengaruhi nervus kranial VII, VIII, VI, dan II. Meningitis dapat hilang dengan sendirinya, namun jika tidak diobati infeksi dapat berlanjut dan berkembang menjadi neurosifilis yang lebih berat di kemudian hari.

Jenis sifilis meningovaskuler terjadi akibat endarteritis disertai inflamasi perivaskuler, di antaranya arteritis Heubner di pembuluh darah berukuran sedang, dan arteritis Nissl Alzheimer pada pembuluh darah intrakranial. Akibatnya, terjadi penyempitan pembuluh darah yang menimbulkan risiko trombosis serebrovaskuler, iskemia, oklusi pembuluh darah dan infark. Yang paling sering terjadi adalah sindrom stroke, dengan gejala prodromal sefalgia, vertigo, insomnia, dan gangguan psikologis. Gangguan meningovaskuler rata-rata terjadi 7 tahun, setelah dimulainya infeksi. Manifestasi neurosifilis meningeal berupa gejala-gejala meningitis akut, meliputi hidrosefalus, neuropati kranial dan pembentukan granuloma leptomeningeal yang disebut gumma.

Tabes dorsalis merupakan neurosifilis jenis parenkimatosa, yang menyebabkan demielinasi kolumna posterior dan inflamasi radiks posterior pada medulla spinalis. Gejala neurologisnya berupa berkurangnya sensasi nyeri, refleks perifer, vibrasi, proprioseptif, serta ataksia yang progresif. Gejala lain berupa inkontinensia urin dan nyeri tajam singkat. Tabes dorsalis terdiri dari tiga tahap, yaitu preataksia, ataksia, dan paralisis. Pada jenis ini, tidak ditemukan spirochaeta pada kolumna posterior. Sindrom ini muncul 20-30 tahun setelah dimulainya infeksi. Pengobatan tabes dorsalis sulit, gejala masih tetap ada setelah pengobatan, walau pun LCS kembali normal.

Berikutnya adalah jenis paresis umum, yang terjadi dalam 20-30 tahun setelah infeksi awal. Dikenal juga dengan general paresis of the insane atau demensia paralitika. Terdapat gejala psikiatrik, sebagai contoh hilangnya ambisi terhadap pekerjaan, berkurangnya daya ingat, iritabilitas, rasa pusing, apatis, menarik diri dan hilangnya perhatian terhadap masalah pribadi. Pasien juga dapat mengalami perubahan mental seperti skizofrenia, mania euforik, paranoia, psikosis toksik, atau demensia presenilis. Yang paling sering adalah demensia presenilis, disertai depresi, konfusi, dan gangguan berat terhadap daya ingat dan judgement.

Pada tahap lanjut, yaitu 5 tahun setelah munculnya gejala, hampir semua pasien paresis umum akan mengalami demensia, disertai kejang periodik atau degenerasi vegetatif yang progresif sampai akhir hayatnya. Gejala ini terdapat dalam kata PARESIS, yaitu P ersonality, A ffect, R eflexes (hiperaktif), E ye (pupil Argyll Robertson), S ensorium (ilusi, delusi, halusinasi), Intellect (menurunnya daya ingat jangka pendek, orientasi, kalkulasi, penilaian, insight), S peech. Pada pemeriksaan LCS ditemukan pleiositosis limfositik, peningkatan kadar protein serum, peningkatan indeks Imunoglobulin G dan hasil VDRL reaktif. 

Ada dugaan, beberapa gejala dan tanda fisik neurosifilis merupakan gangguan somatoform. Misalnya nyeri tajam, hemiparesis dan defisit sensorik transien, parestesi, nyeri kepala, ataksia, disfasia, dan gejala menyerupai sklerosis multipel. Gejala khas neuropsikiatrik dari neurosifilis meliputi delirium, mania, halusinosis, demensia, dan depresi.

Jenis atrofi optik melibatkan uveitis anterior atau panuveitis (granulomatosa ma upun nongranulomatosa), retinitis, retinal vaskulitis, vitreitis dan papilitis. Gejala dapat berupa fotofobia dan meredupnya penglihatan. Semua gejala dapat menghilang dengan pengobatan neurosifilis biasa. Atrofi optik merupaka komplikasi sifilis lanjut yang sering terjadi. Perlengketan iris pada bagian anterior lensa (sinekia) dapat terjadi, menyebabkan fixed pupil. Hal ini tidaklah sama dengan pupil Argyll Robertson.    

 

Pemeriksaan Penunjang

Belum ada pemeriksaan laboratorium tunggal yang cukup sensitif dan spesifik, untuk menegakkan diagnosis neurosifilis. Sifilis sendiri merupakan penyakit yang sulit didiagnosis, dibanding penyakit infeksi lainnya. Kuman ini belum dapat dikultur, sehingga diagnosisnya hanya didasarkan pada pemeriksaan antibodi atau ditemukannya kuman pada lesi.

Pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap terhadap lesi kulit, merupakan pemeriksaan yang paling spesifik untuk diagnosis sifilis. Kuman spirochaeta hidup berbentuk khas seperti sekrup, dapat terlihat pada pemeriksaan slide eksudat secara mikroskopis.

Uji absorpsi antibodi treponema menggunakan fluoresensi. akan mendeteksi antigen T.pallidum yang terdapat pada jaringan, cairan mata, LCS, sekret trakeobronkial dan eksudat pada lesi. Pemeriksaan ini sangat sensitif untuk mendeteksi sifilis pada berbagai tahap. Sekali reaktif, ia akan tetap reaktif.

Prosedur lain adalah uji serologis berupa uji VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) dan RPR (Rapid Plasma Reagin), untuk mendeteksi antobodi nonspesifik. Keduanya reaktif pada minggu 1-2 setelah munculnya lesi primer atau 4-5 minggu setelah dimulainya infeksi. Pada neurosifilis, pemeriksaan LCS menunjukkan kadar protein di atas 40 mg/dL, VDRL reaktif, dan hitung sel lebih dari 5 sel mononuklear/ uL.

Pemeriksaan LCS

Diagnosis neurosifilis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan LCS dengan hitung leukosit > 20 sel/ µL, dan/atau VDRL LCS reaktif, dan/atau indeks antibodi T. pallidum  LCS intratekal positif. Terdapat kelainan LCS berupa peningkatan kadar protein dan pleiositosis pada 70% pasien, disertai hasil VDRL terhadap LCS yang reaktif. Pemeriksaan LCS dianjurkan bagi semua pasien sifilis yang tidak diobati, karena ketidaktahuan atau pada yang lebih dari 1 tahun tanpa diobati. Pemberian penisilin G pada tahap awal sifilis tidak mencapai kadar treponemasidal di LCS, sehingga para ahli menganjurkan agar penderita sifilis sekunder dan laten awal melakukan pungsi lumbal, dan terus memfollow-up penderita yang hasilnya abnormal.

Pungsi lumbal diperlukan untuk mengevaluasi sifilis laten yang telah berlangsung lebih dari 1 tahun, pada kecurigaan neurosifilis, dan komplikasi lanjut selain neurosifilis simtomatik (sifilis asimtomatik dapat timbul bersama komplikasi lainnya). Titer RPR serum 1:32 merupakan batas perlu tidaknya dilakukan pungsi lumbal. Untuk menilai keberhasilan terapi, dapat dilakukan pengawasan berkala terhadap hasil pemeriksaan LCS, misalnya pleiositosis pada LCS. Meski demikian, pungsi lumbal harus dilakukan dengan hati-hati jika pada pemeriksaan neuroimaging ditemukan adanya gumma (berupa space-occupying lesion) karena dapat terjadi hernia sefalokaudal.

Kriteria diagnosis standar untuk sifilis, adalah ditemukannya spirochaeta pada lesi primer dan sekunder menggunakan pemeriksaan lapangan gelap. Namun diagnosis neurosifilis ditegakkan berdasarkan klinis, yaitu manifestasi neurologis, temuan LCS dan bukti paparan pada uji serologis. Pada kasus perinatologi, jika terjadi peningkatan beta2-mikroglobulin pada LCS, maka diduga ada keterlibatan SSP pada kasus sifilis kongenital. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk memonitor respon terhadap terapi.

Pemeriksaan serologis

Infeksi sifilis akan merangsang timbulnya 2 jenis antibodi, yaitu antibodi nonspesifik reaginik (cardiolipin) dan antibodi spesifik treponema. Cardiolipin dapat positif pada infeksi yang disebabkan oleh semua infeksi treponema, termasuk treponema nonsifilis. Pemeriksaan VDRL dan RPR termasuk pemeriksaan nontreponemal, sementara yang termasuk pemeriksaan treponema adalah FTA-ABS dan microhemagglutination assay- T pallidum (MHA-TP).

FTA-ABS dan MHA-TP bersifat sangat reaktif (sensitif dan spesifik) dan mengonfirmasi diagnosis sifilis sekunder, laten, tersier, dan kuarterner. Hasil ini tetap  positif, meski telah terjadi kesembuhan atau serokonversi. Hasil positif palsu dapat terjadi pada Lyme disease.

Pada pemeriksaan nontreponema, RPR lebih sering digunakan dibanding VDRL. Keduanya memiliki sensitivitas yang sama, dan dapat digunakan dalam tes penyaringan serta follow-up serial. Pada sifilis tersier, hasil pemeriksaan VDRL akan tetap positif. Respon terhadap terapi dapat dinilai berdasarkan penurunan titer antibodi. Jika titer malah meningkat, kemungkinan ada reinfeksi atau terapi yang inadekuat. Titer VDRL tidak berhubungan langsung dengan titer RPR. Oleh karena itu, jenis pemeriksaan yang digunakan untuk menilai harus selalu sama. Hindari kontaminasi darah selama pungsi lumbal, untuk mencegah hasil positif palsu pada pemeriksaan serologis LCS, termasuk untuk FTA-ABS.

Untuk follow-up, CDC AS menganjurkan bahwa pasien yang menjalani terapi sifilis primer atau sekunder harus dianggap mengalami kegagalan pengobatan, jika titer RPRnya tidak menurun dengan 2 atau lebih pengenceran dalam waktu 3 bulan setelah terapi. Sejumlah ahli menganjurkan pungsi lumbal 6 bulan setelah terapi pada penderita sifilis dengan infeksi HIV, guna mengevaluasi respon terapi, bersama dengan evaluasi klinik dan pemeriksaan serologis berkala. Pemeriksaan VDRL pada LCS perlu waktu bertahun-tahun untuk kembali normal. Untuk itu, respon terapi sebaiknya dilihat melalui pleiositosis pada LCS. Pasien dianggap tidak memiliki kecenderungan neurosifilis, jika pemeriksaan LCS normal dua tahun setelah terapi.

 

Neurosifilis dan HIV

Sifilis dan HIV sering terjadi bersamaan, terutama jika dikaitkan dengan faktor risikonya. Karena itu, keduanya sebaiknya diperiksa. Pada infeksi konkomitan keduanya, dapat terjadi kelainan pada LCS berupa kadar protein yang lebih tinggi dan pleiositosis yang lebih berat. Selain itu, respon terhadap terapi menjadi lebih buruk. Beberapa ahli mengatakan, pemberian terapi antiretrovirus yang kuat guna mengembalikan imunosupresi yang disebabkan HIV, dapat membantu mengurangi komplikasi neurologis akibat sifilis.

Pada infeksi sifilis bersama HIV, sifilis tidak hanya menjadi lebih agresif, melainkan juga lebih sulit diterapi. Pasien terinfeksi HIV tidak mampu menunda hipersensitivitas  terhadap T. pallidum dapat mencegah sifilis sekunder untuk berkembang menjadi laten, atau dapat menyebabkan relaps spontan dari kondisi laten. Hal ini menyebabkan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat dari dugaan.

T. pallidum dapat diisolasi dari LCS pada pasien yang seropositif HIV dengan sifilis primer, sekunder, dan laten setelah pemberian terapi standar menggunakan penisilin. Titer nontreponema serum pada pasien terinfeksi HIV biasanya tinggi, sekitar 1:128 (1:32 sudah dianggap positif). Neurosifilis tampaknya juga memiliki efek meningkatkan replikasi HIV intratekal, bahkan setelah sifilisnya diterapi (de Almeida dkk, 2010).

Pada infeksi HIV, meningitis sifilis akut dan simtomatik bukan hal yang aneh. Ada penurunan periode laten pada beberapa jenis neurosifilis, seperti sifilis meningovaskuler dan paresis umum. Berry dkk, 1987 melaporkan adanya kasus berkembangnya neurosifilis 4 bulan setelah infeksi sifilis primer dan kekambuhan neurosifilis pada pasien dengan infeksi HIV, meski telah diberi terapi standar untuk sifilis.

Berbagai peneliti melaporkan manifestasi sifilis yang tidak biasa pada pasien dengan infeksi HIV, misalnya demam, neuritis optik disertai kebutaan, Bell’s palsy, penurunan pendengaran sensorineural bilateral yang berat, meningomielitis sifilitika, poliradikulopati sifilitika, dan guma serebral dengan lesi berupa massa. Beberapa komplikasi oftalmologi dan otolaringologi sifilis yang terjadi tanpa adanya gangguan neurologis, mungkin perlu konsultasi neurolog.

Penderita neurosifilis dapat mengalami gangguan neuropsikiatrik

Penderita neurosifilis dapat mengalami gangguan neuropsikiatrik

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.