SigitMasalah dengan Hambatan Ganda
Kekhawatiran yang muncul adalah, adanya peningkatan hiperkalaemia pada pasien yang mendapatkan ACE inhibitors dan ARB. Tapi, hal ini tidak terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal. Penghambatan RAS dengan menurunkan sintesis aldosteron, regulator utama serum potasium, dapat menuntun berkembangnya hiperkalaemia.
Dalam penelitian restrospektif terhadap pasien berisiko tinggi (pasien diabetes dengan nefropati overt, klirens kreatinin rerata 50+27,5 ml/min), ACE inhibitors diketahui menyebabkan hiperkalaemia (ditunjukkan dengan kadar potasium > 5,1 mmol/L, mean K 5,68, kisaran 5,2–6,7 mmol/L) pada 38% pasien, sehingga ACE inhibitors dihentikan pada 12% pasien dan membaik pada 26% dengan diet rendah potassium dan/atau menurunkan dosis ACE inhibitors.
Pada penelitian lain, sekitar 10% pasien yang mendapat ACE inhibitor mengalami hiperkalaemia (ditandai dengan kadar potasium > 6,0mEq/L) dalam satu tahun. Kadar serum urea lebih tinggi dari 8,9mmol/L dan usia>70 tahun, secara independen berhubungan dengan hiperkalaemia berat dalam penelitian ini.
Pada penelitian CALM, didapatkan peningkatan kreatinin yang tidak signifikan dalam serum (8,1 µmol/L), urea (1,04 mmol/L) dan potasium (0,30 mmol/L) di minggu ke 24. Hanya satu pasien yang mengalami peningkatan kreatinin secara signifikan. Dalam penelitian lainnya yang melibatkan 1 pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan nefropati, penghambatan ganda selama delapan minggu dengan candesartan 8 mg, tidak mempengaruhi kreatinin atau potasium secara signifikan.
Di sisi lain, pada 21 pasien diabetes tipe 1 dengan nefropati, penghambatan ganda dengan menambah irbesartan 300 mg, menyebabkan peningkatan signifikan potasium pada 4 orang pasien (satu pasien harus dikeluarkan dari penelitian dan satu pasien diberi pengobatan penurun potasium). Yang menarik, tidak satu pun dari 7 pasien dalam penelitian ini yang memiliki GFR >35 ml/min/1,73 m mengalami peningkaan signifikan potasium.
Dalam penelitian CALM II (sebuah penelitan dengan follow up terlama, 12 bulan, yang meneliti hambatan ganda pada diabetes), membandingkan efek kombinasi jangka panjang dari candesartan (16 mg) dan lisinopril (20 mg) dengan lisinopril dosis tinggi (40 mg), pada orang dengan diabetes dan hipertensi. Dua pasien dari kelompok penghambatan ganda dan satu orang dari kelompok lisinopril, harus menghentikan pengobatan karena hiperkalaemia (potasium > 6,0mEq/L).
Penting diperhatikan bahwa hamper pada semua penelitian melibatkan pasien dengan fungsi ginjal normal, tidak mengalami peningatan potasium serum yang signifikan dengan pemberian penghambat ganda. Kemungkinan, rendahnya insiden hiperkalemia dan peningkatan kretinin pada penelitian-penelitian ini, karena pemilihan pasien yang selektif dan follow up yang lebih intensif. Terlebih, semua penelitian ini hanya menilai tolerabilitas dalam jangka pendek.
Meski demikian, pada situasi kehidupan nyata, penggunaan luas dari agen-agen ini, dengan asumsi bahwa penggunaan penghambat ganda dapat memberikan perlindunan tambahan terhadap ginjal dan kardiovaskular, akan berdampak buruk. Terutama, jika kurang dilakukan pegawasan. Intensitas pengawasan dalam jangka panjang pada mereka yang menggunakan penghambatan ganda, dalam praktiknya, akan meningkatkan beban ekonomi. Karena itu, yang terpenting adalah mengidentifikasikan siapas aja yang berisiko tinggi mengalami komplikasi dengan penggunaan penghambat ganda, untuk memperkecil kemungkinan terjadinya hiperkalaemia.
Pasien yang mendapat manfaat dari penghambatan ganda, adalah mereka yang juga berisiko tinggi mengalami komplikasi, yaitu mereka dengan gangguan ginjal kronis. Karenanya, harus dilakukan penilaian klinis dan pengawasan yang baik, ketika menggunakan penghambatan ganda. Namun, perlu diperhatikan bahwa kombinasi ACE inhibitors dan ARB tidak secara khusus diberikan secara rutin.
