Mengobati dan Mencegah Perdarahan

Mengobati dan Mencegah Perdarahan

<p>Dulu, banyak pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas harus menjalani operasi. Kini, di era kemajuan endoskopi, banyak tehnik endoskopi terapetik mutakhir dikembangkan untuk mengatasi perdarahan SCBA ini. Sebuah studi meta-analisis yang dilakukan Cook DJ dan kawan-kawan (1992) menunjukkan, terapi endoskopi pada perdarahan SCBA, secara bermakna mengurangi frekuensi kejadian perdarahan lanjut, pembedahan dan mortalitas.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p>Namun, angka mortalitas keseluruhan dari perdarahan SCBA, berkisar 10% dan tidak berubah bermakna selama 4 dekade terakhir. Pengobatan medis sebagai terapi adjuvant terhadap terapi endoskopik pada perdarahan SCBA, telah banyak dipelajari pada beberapa pusat studi. Studi dengan antagonis reseptor H2 (H2RA) dan penghambat pompa proton (PPI) menunjukkan banyak keuntungan sebagai terapi tambahan pada terapi endoskopik, pada penatalaksanaan perdarahan SCBA.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non Varises </strong></p>

<p>Menurut dr. Marcellus Simadibrata Sp.PD-KGEH dari FKUI, Jakarta, tujuan pengobatan perdarahan adalah untuk menstabilkan sirkulasi darah, menghentikan perdarahan dan mencegah terjadinya perdarahan berulang. Karena itu, ketika pasien datang dengan perdarahan saluran cerna, lakukan penggantian cairan dengan tranfusi darah jika dibutuhkan. Lakukan endoskopi dengan endoskopi hemostasis, jika dibutuhkan dan lakukan operasi jika perdarahan tidak bisa dihentikan dengan tindakan-tindakan lain.</p>

<p>Tanda-tanda vital harus dinilai segera, sehingga pasien dapat dirujuk dengan cepat ke ruang perawatan akut jika dibutuhkan. Lakukan pemeriksaan jumlah darah dan kimia darah, enzim lever dan koagulasi. Berikan tranfusi darah pada pasien dengan perdarahan aktif, takikardia, hipotensi, perubahan postural, atau riwayat penyakit vaskuler atau kardiak.</p>

<p>Suatu selang nasogastrik bisa dimasukkan untuk mengonfirmasi&nbsp; bahwa sumber perdarahan adalah saluran cerna bagian atas. Tapi, dengan cara ini, sekitar 15% pasien bisa mendapatkan hasil negative palsu. Biasanya karena spastisitas pilorik atau oklusi yang mencegah perdarahan duodenal, mengalami refluks masuk ke dalam lambung.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Pengobatan spesifik</strong></p>

<p>Ketika seorang pasien datang dengan perdarahan, pada sebagian besar kasus bisa dilakukan endoskopi. Prosedur ini penting dilakukan untuk semua pasien dengan perdarahan ulkus, baik untuk diagnosa, menentukan pengobatan dan pengobatannya sendiri.</p>

<p>Dalam konsensus internasional yang dipublikasikan Februari 2010,&nbsp; ada anjuran untuk melakukan endoskopi lebih dini—dalam 2-24 jam pertama setelah terjadi perdarahan pertama kali, pada sebagian besar pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas. “Manfaatnya adalah menurunkan lama rawat dan menurunkan kebutuhan operasi pada pasien usia lanjut,” ujar Prof. Aziz Rani Sp.PD-KGEH dari FKUI, Jakarta.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Endoskopi untuk Mencegah dan Mengobati </strong></p>

<p>Endoskopi bisa mendeteksi tanda-tanda spesifik pada ulkus (stigmata), untuk melihat risiko perdarahan berulang. Tanda-tanda tersebut mencakup:</p>

<ul>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Risiko rendah (5-15%): titik rata, dasar bersih atau putih</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Risiko tinggi (30-50%): pembuluh darah membengkak tapi tidak berdarah, klot darah yang melekat pada ulkus</li>
</ul>

<p>&nbsp;</p>

<p>Berdasarkan suatu penelitian, jika seorang pasien memiliki risiko tinggi tapi tidak mendapatkan penanganan, risiko perdarahan berulang setelah endoskopi berkisar sekitar 10% di hari pertama setelah endokopi sampai sekitar 3% di hari ketiga.</p>

<p>Ada beberapa faktor risiko terjadinya perdarahan berulang, yaitu:</p>

<ul>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Usia &gt;65 tahun</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Syok</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Status kesehatan secara keseluruhan yang buruk</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Penyakit komorbid</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Kadar hemoglobin awal yang rendah</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Melena</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Membutuhkan tranfusi darah</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Darah merah segar pada pemeriksaanm rectum, di dalam emesis atau di dalam aspirat nasogastrik</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sepsis dan peningkatan urea, kreatinin atau kadar aminotransferase serum</li>
</ul>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Endoskopi untuk pengobatan</strong></p>

<p>Terapi endoskopi mencakup metode thermal (terapi laser, elektrokoagulasi dan heater probes), terapi injeksi dan hemoklips. Untuk terapi injeksi yang biasa digunakan adalah epinefrin, etanol, saline atau sklerosant seperti dekstrose 50% atau polidokadol. Dari beberapa penelitian terlihat adanya perbaikan dengan kombinasi terapi injeksi diikuti koagulasi multipolar, dibanding jika dilakukan tersendiri.</p>

<p>Endoskopi biasanya digunakan untuk mengobati perdarahan dari ulkus dengan pembuluh darah yang terlihat dengan diameter kurang dari 2 mm. Pendekatan ini tampak sangat efektif mencegah perdarahan berulang, pada pasien dengan ulkus yang tidak berdarah tetapi memiliki tanda-tanda berisiko tinggi (pembengkakan pembuluh darah atau ada klot yang melekat ke ulkus).</p>

<p>Pada kasus berisiko tinggi, pasien bisa dinjeksikan epinefrin secara langsung ke dalam ulkus untuk meningkatkan efek proses pemanasan. Epinefrin mengaktivasi proses yang menyebabkan koagulasi darah, menyempitkan arterio dan meningkatkan pembentukan klot darah.</p>

<p>Dalam konsensus internasional disebutkan, tidak dianjurkan melakukan injeksi epinefrin saja. “Klip, terhokoagulasi atau injeksi sklerosant harus dilakukan pada pasien dengan lesi berisiko tinggi, baik dilakukan tersendiri atau berkombinasi dengan injeksi epinefrin,” kata Prof. Aziz.</p>

<p>Bagaimana dengan endoskopi pada lesi ulkus dengan klot? Penggunaan endoskopi pada kasus ini, masih kontroversial. Sebab, dari berbagai penelitian, penggunaan endoskopi pada kasus-kasus ini tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dari penggunaan PPI intensif. Karena itu, di dalam konsensus internasional disebutkan, endoskopi untuk ulkus dengan perlekatan klot bisa dipertimbangkan, walau terapi PPI intensif saja sudah cukup.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Terapi Farmakologis</strong></p>

<p>Penatalaksanaan farmakologis meliputi penggunaan obat H2 receptor antagonist atau PPI, obat sitoprotektor, antibiotika, obat hemostatik <em>(tranexamic acid, </em>adona dan lain-lain), dan pemberian obat kelainan hemostasis (misal heparin pada DIC, vitamin K pada defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K, dan lain-lain).</p>

<p>PPI injeksi intravena diberikan 2-3 kali/ hari pada perdarahan aktif, sampai perdarahan berhenti lalu diganti PPI oral. PPI diperlukan untuk menguràngi sekresi asam lambung hingga pH &gt; 6, sehingga bekuan darah yang terjadi lebih stabil pada pH di atas 6,0. Beberapa studi melaporkan efektifitas PPI dalam menghentikan perdarahan.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Operasi</strong></p>

<p>Penatalaksanaan bedah atau operasi, dilakukan bila perdarahan tetap berlangsung atau pendekatan endoskopi gagal menghentikan perdarahan atau kondisi pasien sudah masuk dalam keadaan gawat I <em>s/d </em>II. Beberapa kegawatdaruratan tertentu, membutuhkan tindakan operasi. Seperti ketika ulkus berperforasi dinding perut atau usus, menyebabkan rasa sakit yang parah dan infeksi.</p>

<p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</p>

<p><strong>Prosedur Operasi Besar</strong></p>

<p>Ada sejumlah prosedur operasi yang ditujukan untuk mengurangi komplikasi ulkus jangka panjang. Yaitu:</p>

<ul>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Operasi vagotomi. Memotong saraf vagus dan menginterupsi pesan dari otak yang menstimulasi sekresi asam di lambung. Operasi ini bisa mengganggu proses pengosongan lambung. Metode saat ini, yaitu dengan memotong sebagian saraf, dapat menurunkan komplikasi ini.</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Antrektomi. Mengangkat bagian bawah lambung, yang membentuk hormone, yang bertanggung jawab menstimulasi asam lambung.</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Piloroplasti. Membesarkan jalan masuk menuju usus kecil, sehingga isi lambung dapat dengan mudah melaluinya.&nbsp;</li>
</ul>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Peran PPI pada Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non Varises </strong></p>

<p>Karena fungsi trombosit dan koagulasi plasma sensitif terhadap pH serta pepsin melisiskan bekuan darah pada pH rendah, usaha menstabilkan pH mendekati netral dapat mengurangi frekuensi perdarahan. Obat penghambat pompa proton (PPI) diperlukan untuk mengurangi sekresi asam lambung hingga pH &gt; 6, sehingga bekuan darah yang terjadi lebih stabil pada pH diatas 6,0.</p>

<p>Agregasi trombosit tidak akan timbul bila pH di bawah 5,9 dan pH yang optimal untuk agregasi trombosit yaitu 7- 8,8. pH lebih dari 6,0 dibutuhkan bagi agregasi trombosit dan pembentukan fibrin, sedangkan pH kurang dan 5,0 berhubungan dengan isis bekuan darah <em>(clot). </em>Pada pH &gt; 6, agregasi trombosit menjadi lebih aktif, pepsin terhambat dan hemostasis jadi lebih optimal. Pada pH kurang dari 5, aktivitas peptik menimbulkan pencairan <em>clot.</em></p>

<p>PPI memiliki 2 mekanisme kerja, yaitu menghambat HK ATPase dan enzim <em>carbonic anhydrase </em>mukosa lambung. Dengan menghambat HK ATPase, sekresi asam lambung terhambat sehingga pH dapat meningkat. Dengan menghambat enzim <em>carbonic anhydrase, </em>mukosa lambung mengalami perbaikan vaskuler dan peningkatan mikrosirkulasi lambung, yang meningkatkan aliran darah mukosa lambung.</p>

<p>Beberapa studi melaporkan efektifitas PPI, dalam menghentikan perdarahan karena tukak peptik dan mencegah perdarahan ulang. Beberapa PPI yang tersedia di Indonesia antara lain omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole dan tenatoprazole.</p>

<p>PPI terikat pada <em>hydrogen-potassium adenosine triphosphatase (HK- exchanging ATPase) </em>dalam sel parietal lambung. Inaktifasi sistem enzim (dikenal sebagai pompa proton, hidrogen atau asam) ini menghambat jalur terakhir dari sekresi asam hidroklorik melalui sel-sel tersebut. Karena itu, obat antisekresi lambung seperti omeprazole, lansoprazole dan lain-lain sering disebut sebagai obat penghambat pompa asam atau proton.</p>

<p>PPI merupakan basa yang lemah, tidak secara langsung menghambat sistem enzim ini. Sebaliknya, PPI berkonsentrasi dalam suasana asam pada kanalikuli sekretorik sel parietal, di mana obat tersebut mengalami perubahan menjadi metabolit sulfonamid yang aktif. Metabolit ini kemudian bereaksi dengan grup sulfhydryl dari<em> “H*K*exchanging ATPase”, </em>membuat pompa proton inaktif. Karena metabolit sulfonamida membentuk suatu ikatan kovalen ireversibel dengan <em>“HK-exchanging ATPase”, </em>maka sekresi asam akan dihambat sampai enzim tambahan terbentuk lagi.</p>

<p>Omeprazole merupakan obat penghambat pompa proton yang pertama dan telah digunakan di seluruh dunia, sampai sekarang. Esomeprazole merupakan s-isomer dari omeprazole. Formula intravena obat ini telah digunakan pada pasien yang tidak dapat memakai obat-obat oral. Pada sukarelawan sehat, esomeprazole intravena memberikan efek kontrol asam lambung yang lebih cepat dan lebih efektif, dibandingkan pantoprazole intravena (40 mg 1x sehari selama 5 hari).</p>

<p>Merki HS dan kawan-kawan dalam penelitiannya membandingkan omeprazole 80 mg IV bolus diikuti 2-12 mg/jam, dengan ranitidine 50 mg iv bolus diikuti 4-24 mg/jam. Waktu untuk mencapai pH intragastrik &gt; 4,0 sama (93 dan 96%) pada hari ke-1dan 3, dengan PPI, tetapi menurun 67% pada hari 1 menjadi 43% pada hari ke 3 dengan H2RA (p &lt; 0,001).</p>

<p>Penelitian sukarelawan menunjukkan, pemberian omeprazole bolus intravena 80 mg diikuti dengan infus kontinyu selama 48 jam (8 mg/jam selama 24 jam pertama dan 4 mg/jam pada 24 jam berikutnya), menyebabkan peningkatan pH lambung menjadi 6 atau lebih.</p>

<p>Pada pasien tukak peptic tidak berdarah yang tidak dapat mengkonsumsi pengobatan oral, pengobatan dengan omeprazole bolus intravena, 40 mg 2x/hari, menyembuhkan 91% tukak lambung dan 88% tukak duodenum dalam 2 minggu.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>PPI Intravena vs. Infus </strong></p>

<p>Dari penelitian Wilder-Smith CH dan kawan-kawan didapatkan hasil, somepnazole intravena 40 mg memberikan efek mengontrol asam yang sama apakah diberikan secara injeksi bolus atau infus kontinyu. Lama waktu untuk mencapai pH &gt; <em>4 </em>intragastrik yaitu 3,1 jam/24 jam pada awal terapi, meningkat 8 jam karena injeksi esomeprazole IV atau infus pada hari ke 1, meningkat lagi lebih dari 13 jam pada hari ke 10.</p>

<p>Sebagai tambahan kadar kontrol asam lambung yang sama terjadi pada penggunaan esomeprazole 40 mg intravena, yang diberikan secara infus atau injeksi bolus 1x selama 10 hari.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>PPI Oral vs. Intravena </strong></p>

<p>Wilder-Smith CH dan kawan-kawan pada penelitiannya melaporkan, esomeprazole intravena (20 dan 40 mg) memberikan kontrol asam intragastrik yang sama dengan esomeprazole oral, pada hari ke-1 dan hari ke 5 pengobatan.</p>

<p>Tukak peptik yang memiliki dasar bersih tidak ada <em>clot </em>dan tidak ada <em>visible vessel, </em>dari beberapa penelitian memiliki angka perdarahan ulang yang kecil, yaitu &lt; 7%. Karena itu, pada tukak peptik dengan stigmata baik tersebut hanya memerlukan pengobatan medik saja dan tidak pengobatan endoskopik. Penderita tukak peptik dengan stigmata baik, cukup diberi PPI oral bila dapat ditoleransi.</p>

<p>Tukak peptik yang memiliki stigmata perdarahan buruk (antara lain visible vesel, ditutupi clot, perdarahan aktif), memerlukan pengobatan PPI intravena dosis tinggi 80 mg diikuti bolus intravena atau infus kontinyu 8 mg/jam, sampai perdarahan berhenti atau dapat mentoleransi obat per oral.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Kombinasi Pengobatan PPI dan Endoskopik </strong></p>

<p>Triadafilopoulos G mengusulkan pendekatan terapi endoskopik dan/atau farmakologik, pada penatalaksanaan tukak peptik berdarah. Bukti-bukti penelitian ilmiah menunjukkan, ada keuntungan potensial untuk pemberian infus PPI intravena dosis tinggi sedini mungkin, diikuti terapi endoskopik.</p>

<p>Tukak berdarah yang aktif dan tukak disertal visible vessel tak berdarah, harus diobati kombinasi endoskopik dan farmakologi, menggunakan PPI intravena. Tukak dengan <em>flat spot </em>dan <em>clean base, </em>tidak memerlukan terapi endoskopik, dan dapat secara adekuat diobati dengan terapi PPI oral. PPI oral atau intravena mengurangi perdarahan ulang tukak dan tindakan bedah, tapi tidak mempengaruhi mortalitas keseluruhan.</p>

<p>&nbsp;</p>

<p><strong>Kapan Pasien bisa Dipulangkan?</strong></p>

<p>Pasien dengan risiko yang rendah mengalami perdarahan berulang, bisa segera dipulangkan setelah menjalani endoskopi. Kriteri untuk pemulangan pasien lebih dini, adalah:</p>

<ul>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dasar ulkus yang bersih/spot berpigmen yang rata</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Hemodinamik stabil</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tidak ada penyakit penyerta yang serius</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Memiliki akses yang mudah ke rumah sakit</li>
<li>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Mendapat dukungan keluarga di rumah</li>
</ul>

<p>&nbsp;</p>

Leave a comment

Filtered HTML

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.

Plain text

  • No HTML tags allowed.
  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Lines and paragraphs break automatically.