Ethicaldigest

Komplikasi Serius AVM 2

Brain AVM yang besar tentu mudah untuk dilihat. Untuk mengidentifikasi AVM yang relatif cukup kecil, diperlukan ketelitian dan kejelian ekstra. Gambaran angiografi yang harus ada (sine qua non) adalah gambaran opacifitas awal dari fase vena. Gambaran opacifitas awal ini juga dapat terlihat pada kasus seperti infark dan tumor.

Perlu diketahui bahwa dural vascular disease, dapat memberikan presentasi yang serupa dengan pial AVM. Membedakan kedua kasus ini sangatlah penting, karena akan berpengaruh pada keputusan terapi yang selanjutnya dilakukan. Brain AVM merupakan suatu lesi vascular, di mana adanya nidus mengakibatkan shunting dari arteri ke vena tanpa melalui kapiler. Masih banyak yang memperdebatkan, apakah kondisi ini muncul saat dalam kandungan, saat lahir atau saat masa kanak-kanak. Yang pasti, AVM adalah lesi primer secara congenital. Ia mungkin mendapat vaskularisasi dari beberapa feeding artery, namun dapat juga hanya berupa single fistula.

Menurut dr. Syafrizal, setelah beberapa waktu, AVM akan mengakibatkan perubahan sekunder pada area vaskuler di sekitarnya. Adanya efek hemodinamik akibat shunting akan mengakibatkan terbukanya kolateral pada teritori yang berdekatan. Namun demikian, kolateral ini tidak terlibat secara langsung pada AVM. Kolateral akan terlihat saat angiografi, dan seringkali di salah artikan sebagai nidus. Kolateral ini disebut juga sebagai angimatous changes. Prediktor yang cukup kuat untuk membedakan dengan nidus adalah, apakah tampak adanya early venous opacification.

Selain kolateral, ada perubahan displastik pada pembuluh darah. Perubahan ini sering disebut flow-induced angiopathy. High-flow angiopathy merupakan dilatasi irregular dari membrane elastik dan endotel pembuluh darah dengan berbagai derajad. Aneurysma dan mural weakness juga dapat muncul.

Penting untuk mengenali kolateral dan perubahan displastik pada AVM, hal ini berkaitan langsung dengan embolisasi. Misalnya, adanya AVM pada daerah parieto-occipital yang pada DSA (digital subtraction angiography) tampak mendapat feeding dari PCA (posterior cerebral artery) dan MCA (middle cerebral artery). Sebelum embolisasi harus benar-benar dicermati, mana di antara keduanya yang merupakan direct feeding dan mana yang indirect, karena embolisasi dari indirect feeding tidaklah diperlukan.

Perdarahan sebagai komplikasi serius

Komplikasi paling serius dari brain AVM adalah perdarahan. Kondisi ini terjadi pada sekitar 50% kasus. Pada kasus asimtomatik, dapat ditemukan hemosiderin yang keluar dari pembuluh darah yang terdeteksi secara histologis. Resiko perdarahan pada orang dewasa dengan asimtomtik AVM adalah 2-4%/tahun. Apabila seorang pasien mengalami perdarahan, angka mortalitasnya mencapai sekitar 10-29% pada perdarahan pertama. Meningkat menjadi 50% bila mengenai fossa posterior.

Resiko terjadinya perdarahan ulang setelah perdarahan pertama sekitar 6-17% pada tahun pertama. Resiko terus menurun dengan total 67% pada sisa hidupnya. Namun demikian, angka mortalitas pada perdarah berikutnya lebih besar dibanding perdarahan pertama. Selain perdarahan, pasien juga dapat mengalami kejang, nyeri kepala, komplikasi hydrocephalus dan deficit fokal neurologis. Kecenderungan perdarahan pada AVM, dapat dilihat dari beberapa hal berikut :

  • Lokasinya di periventrikuler/intraventrikuler
  • Lokasinya di basal ganglia/thalamus (central/deep location)
  • Adanya aneurysma baik arterial maupun intranidal
  • Central/deep venous drainage
  • Single venous drainage outlet
  • Venous stenosi
  • Delay in venous drainage
  • Feeding oleh perforator atau arteri vertebrobasiler

Hal penting yang perlu dicatat bahwa adanya AVM dengan ukuran besar tampaknya menakutkan. Namun bila disertai dengan kolateral/angiomatous changes, hal ini justru akan mengurangi resiko perdarahan. Sedangkan AVM lain yang lebih kecil, seringkali malah mengalami perdarahan. Hal lain yang juga merupakan resiko perdarahan adalah single draining vein dan ill-defined nidus.

Pada AVM sering ditemukan aneurysma, baik intra-nidal pada parent vessel mau pun di tempat lain seperti sirkulus Willisi dan pada vena. Adanya aneurisma ini akan meningkatkan resiko perdarahan, dan saat embolisasi merupakan target yang harus didahulukan jika dianggap merupakan sumber perdarahan. Namun, menentukan sumber perdarahan pada AVM terkadang tidak mudah. Aneurysma yang muncul bersama AVM, dapat dilakukan clipping mau pun coiling.

Bedah saraf biasanya menggunakan Spetzler-Martin Scale untuk Grading AVM (I-V), sedangkan grade VI dianggap inoperable. Grading ini berguna untuk prediksi pada tindakan bedah, di mana grade I-III dikatakan memiliki morbiditas dan mortalitas yang rendah. Namun, untuk tindakan endovaskuler, grading ini kurang memiliki makna, karena semua area otak perlu dianggap sebagai highly eloquent.

Membuat gambaran DSA yang sempurna pada AVM, memerlukan tehnik tertentu. Misalnya: perlu konsentrasi kontras yang pekat, kecepatan dan volume injeksi perlu dinaikkan, injeksi selektif pada pembuluh darah bersangkutan, magnifikasi untuk menentukan nidus yang tepat dan pengaturan frame pada mesin saat pengambilan gambar misalnya sampai 4 fps. Kemudian, diperlukan pengambilan gambar dalam beberapa posisi. Prosedur rutin yang juga perlu dilakukan adalah injeksi pada pembuluh darah ekstrakranial (ECA). Akhirnya, pemahaman akan natural history, anatomy dan hemodinamik akan menentukan pengambilan keputusan yang tajam. Adakah AVM termasuk high risk/low risk, dan tindakan apa yang terbaik untuk dilakukan: bedah, endovaskuler, gamma knife atau kombinasi. Kesemuanya akan bermuara pada outcome terapi dan kebaikan pasien.