Ethicaldigest

Manajemen Tirotoksikosis

Beberapa point penting yang diperbaharui meliputi beberapa hal di,antaranya: evaluasi awal dan pengelolaan tirotoksikosis, manajemen graves hipertiroidisme menggunakan yodium radioaktif (RAI), obat anti tiroid atau operasi, manajemen penyebab lain tirotoksikosis, pilihan obat dosis dan waktu pemberiannya. 

Prinsip pengobatan pada kondisi ini tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, ketersediaan modalitas pengobatan dan situasi pasien. Misalnya, apakah pasien ingin punya anak dalam waktu singkat atau tidak, dan risiko pengobatan. Dalam hal ini, diperlukan diskusi mendalam antara dokter dengan pasien, tentang cara pengobatan yang akan dilakukan.

Setidaknya pengobatan terhadap kondisi tirotoksikosis, meliputi obat-obatan untuk menghilangkan gejala, obat-obatan antitiroid, tiroidektomi, dan penggunaan yodium radioaktif.

Tirostatika

Di sini setidaknya terdapat 2 jenis obat yang biasa digunakan, yaitu golongan tiomidazol dan propylthiouracil. Pada kelompok derivat tioimidazol, terdapat beberapa jenis obat diantaranya CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg). Derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun. PTU masih memiliki efek tambahan, yaitu menghambat konversi T4 T3 di perifer.

CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ antara 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di folikel kurang lebih selama 20 jam, sedangkan PTU lebih pendek. Tirostatika dapat melewati sawar plasenta dari air susu ibu (ASI). Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam ASI. Dengan propanolol dan tiamazol, aktivasi endotel pulih menjadi normal. OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel, sehingga imunologis membaik.

Pada pemakaian teratur dan lama dosis besar, tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya, dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.

Tabel Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis

Kelompok Obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid : Propiltiourasi (PTU), Metimazol (MMI), Karbimazol (CMZ → MMI). Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 → T3). Pengobatan lini pertama pada Graves, obat jangka pendek prabedah /pra-RAI.
B-adrenergic-antagonis : Propranolol, Metoprolol, Atenolol dan Nadolol. Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis.
Bahan mengandung Iodine : Kalium Iodida, Solusi Lugol, Natrium Ipodat, Asam Iopanoat. Menghambat keluarnya T4 dan T3, menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal. Persiapan tiroidektomi pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin.
Obat lainnya : Kalium perklorat, Litium karbonat dan Glukokortikoid. Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormone, memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis. Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid.

Ada  dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT. Pertama berdasarkan titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/ labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah, di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi. Dalam metoda ini, pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dalam waktu lama, memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves.

Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu agranulositosis. Yang terakhir ini, kalau terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama penggunaan obat. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk lingkar leher). Dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4.

Tiroidektomi

Prinsip umum dari tindakan ini adalah, operasi baru dikerjakan jika keadaan pasien eutiroid, baik secara klinis mau pun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3x 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks menyisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekali pun, meski mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat bersifat permanen atau sementara.

Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik, membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia, dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.

Radioactive iodium (RAI)

Untuk menghindari krisis tiroid, lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meski pun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda. Ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme, kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas.

Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA, usia bukan merupakan masalah lagi, malah cut off-nya 17-20 tahun. Sekitar 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek terhadap optalmopati, masih kontroversial. Meski pun radioterapi berhasil, tugas kita belum selesai. Kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).

Namun disarankan, sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis). Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme, dapat dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium dosis tinggi atau litium.