Keunggulan Cryosurgery

Cryotherapy umum digunakan dalam prosedur tatalaksana berbagai jenis tumor, jinak atau ganas. Menjadi prosedur kedua tersering dilakukan setelah pemotongan kulit.

Mekanisme pengrusakan dalam cryosurgery atau cryotherapy atau cryoablasi melalui ne­kro­­sis, sebagai hasil dari pembe­kuan dan pencairan sel. Area yang diterapi mengalami reepitelisasi. Efek merugikan cryotherapy biasanya minor dan terjadi dalam periode singkat.

Sudah sekitar satu abad dermatologis menggunakan teknik cryotherapy. Tepat­nya setelah ditemukannya botol tempat penyimpanan cairan pembeku, seperti nitrogen, oksigen dan hidrogen. Ditambah lagi, tahun 1940-an nitrogen cair semakin banyak dipakai. Tahun 1961, Cooper dan Lee mengenalkan sistem yang mampu menyemprotkan nitrogen cair. Pada tahun 1990-an, 87% dermatologis menerapkan cryotherapy dalam praktek harian mereka.

Secara umum keuntungan metode ini adalah gampang diterapkan, dan memberi hasil yang secara kosmetik baik. Pasien kanker kulit sebagian besar diterapi meng­gunakan prosedur yang ‘merusak’, se­per­ti electrodesiccation atau kuret. Pada kar­sinoma sel basal kulit dan penyakit Bowen bisa ditatalaksana dengan cryotherapy.

Data menunjukkan, rerata rekurensi karsinoma sel basal kulit berubah-ubah dengan memakai prosedur standar. Journal of the American Academy of Dermatology (1991) mencatat angka rekurensi pada kanker kulit dengan prosedur cryotherapy dalam 5 tahun <7,5%. Lebih kecil dibanding dengan bedah (10,1%), kuret dan electrodesiccation (7,7%) atau radiasi (8,7%). 

Terapi ini juga dipakai untuk merawat pasien AIDS yang mengalami kaposi sarkoma; saat lesi kulit masih kecil dan terlokalisasi. Kaposi sarkoma merupakan sa­lah satu jenis kanker, di mana lesi tumbuh di kulit, kelenjar getah bening, permukaan mulut, hidung, tenggorok dan bagian lain di tubuh. Lesi umumnya ber­warna ungu, terdiri dari sel-sel kanker, pem­buluh darah dan sel-sel darah. Kanker ini disebabkan oleh Kaposi sarcoma-associated herpesvirus (KSHV). National Cancer Institute mencatat, selain menye­rang penderita AIDS, juga diderita oleh me­reka yang sistem imunnya rendah kare­na obat yang digunakan pada trans­plan­tasi organ, atau pada ras Mediteranian. 

Cryotherapy dalam perkembangannya juga dipakai sebagai terapi alternatif, untuk tumor yang ada di dalam tubuh. Ni­tro­gen cair atau gas argon dialirkan meng­gunakan instrumen (cryoprobe), yang bersentuhan langsung dengan tumor. MRI dipakai untuk memandu cryoprobe dan memonitor sel-sel tumor yang mem­be­ku, sekaligus mengawasi agar organ sehat disekitar tumor tidak ikut rusak.

“Tahun 1999, prosedur cryo pada kan­ker prostat sudah tidak lagi difase ekspe­rimen,” papar Prof. Niu Lizhi, MD, dari Guangzhou Fuda Cancer Hospital, China, dalam seminar Multi-Disciplinary Approach For Oncology Management di Jakarta.

Ada jenis kanker yang bisa dibekukan dengan cryosurgery, beberapa di antara­nya bahkan pada kondisi pra-kanker. Pada kasus prostat dan tumor hati, prosedur ini lebih efektif dibanding pada kasus retinoblastoma. Para ahli mendapati, cryotherapy paling efektif jika tumor masih kecil dan hanya menutupi sebagian kecil retina. Atau pada kejadian stadium awal kanker kulit (karsinoma sel basal atau sel skuamosa), pertumbuhan tumor pra-kan­ker yang disebut actinic kertosis. Atau pada kondisi cervical intraepithelial neoplasia.

Terapi ini juga bisa digunakan pada tumor di tulang, ganas atau jinak. Diharap­kan mampu mengurangi risiko kerusakan sendi, jika dibandingkan dengan terapi standar yang sudah ada, dan mengurangi kemungkinan amputasi. Riset juga mem­buk­tikan cryosurgery bermanfaat dalam tatalaksana kanker payudara, kolon dan ginjal. Juga saat dikombinasikan dengan metode lain seperti terapi hormon, kemo­terapi, radiasi atau bedah.

Mekanisme aksi

Prof. Niu memaparkan, cryoablasi utamanya dipakai pada terapi yang tidak memungkinkan tindakan bedah. “Dengan memasukkan es ke dalam sel tumor dan bagian luar tumor, menyebabkan tumor nekrosis,” terangnya.

Mekanisme aksi pada cryotherapy ter­bagi menjadi tiga fase: transfer panas, sel menjadi luka dan inflamasi. Tekniknya sen­diri dilakukan menggunakan spray (sem­protan), applicator, menggunakan jarum cryoprobe atau metode thermo-coupler.

Transfer panas

Cryoablasi akan menghancurkan sel target, lewat mekanisme transfer panas yang cepat. Yang paling umum adalah menggu­nakan cryogen atau nitrogen cair, yang memiliki titik didih -196°C. Lamanya transfer panas tergantung perbedaan temperatur antara kulit dan nitrogen cair tersebut.

Pada pengaplikasian teknik spray, nitrogen cair disemprotkan langsung ke kulit dan penguapan (evaporasi) terjadi sesaat setelah nitrogen cair menyentuh kulit (yang lebih panas). Teknik ini yang paling umum dipakai pada tumor jinak dan lesi neoplastik superficial.

Nitrogen cair disemprotkan ke lesi sam­pai lesi membeku. Proses ini dilakukan berulang-ulang, sampai ukuran gumpalan es lesi sesuai dengan yang diinginkan. Hipo­pigmentasi jamak terjadi pada cryotherapy. Komplikasi ini disebabkan karena sel melanosit kulit sensitif pada perubah­an suhu, dan akan mati pada suhu -5° sampai -10°C.

Pada teknik cryoprobe, sebuah lapisan petrolatum tipis dioleskan di area target, probe dari tembaga dimasukkan secara perlahan ke dalam lesi. Lim et al., melapor­kan hasil yang memuaskan pengaplika­si­an teknik ini, pada pasien dengan tumor tulang.

Sementara untuk alat thermo-coupler, probe digabungkan dengan termometer digital yang bisa membaca suhu hingga – 75°C. Anestesi lokal disuntikkan pada area lesi, kemudian probe dimasukkan. Biasa­nya dipakai cone dari logam untuk me­ngon­sentrasikan area yang akan dibe­ku­kan. Nitrogen cair disemprotkan melewati cone, sampai temperatur mencapai suhu -50°C atau -60°C. Proses ini bisa diulang beberapa kali, sampai mendapatkan tingkat kerusakan yang diinginkan.

Melukai sel

Sel tumor akan luka setelah mencair (karena proses pembekuan), disebabkan kondisi hiperosmotik intraseluler di mana kristal es tidak akan terbentuk sebelum mencapai -5° sampai  -10°C. Transformasi bagian ekstraseluler dari cairan menjadi es, menyebabkan perubahan osmotik yang perlahan-lahan menyebar ke seluruh membran sel. Hal ini mengakibatkan kerusakan lebih besar. 

Proses pembekuan yang cepat, na­mun di satu sisi lambat ketika mencair, mem­beri efek kerusakan yang hebat pada sel-sel epitel dan terbukti efektif diterap­kan pada tumor ganas. Menurut catatan Guan H, dkk., dalam jurnal Cryobiology 2007, fibroblast tak lagi mampu mempro­duk­si banyak kolagen setelah proses pen­cairan. Sehing­ga, terapi ini juga cocok dipakai untuk perawatan keloid atau tumor jinak di area yang cederung menga­lami scarring.

Keratinosit (sel skuamosa) perlu dibekukan hingga -50°C untuk mencapai kerusakan maksimum. Sedangkan mela­no­sit lebih rendah, cukup dibekukan pada suhu -5°C. Pada kasus kanker kulit mem­butuhkan temperatur sampai – 50°C, untuk membuatnya mati. Sedangkan tumor jinak antara -20°C sampai – 25°C.

Inflamasi

Tahapan terakhir cryotherapy adalah inflamasi. Biasanya ditunjukkan dengan ede­ma dan eritema. Inflamasi adalah respon dari kematian sel dan membantu program apoptosis sel. Studi oleh Forest V, Peoc’h M, dkk., mengambil sel A549 da­ri pasien kanker paru. Kemudian dima­suk­kan  ke tu­buh tikus yang dibuat memi­liki imuno­de­fisiensi, dan pada kelompok kon­trol. Ke­dua­nya mendapat injeksi in­travena vinorel­bine 4,8 mg/kg. Hasilnya, didapati efek pem­bekuan efektif membuat sel tumor ne­krosis dan memicu apoptosis. Terdapat dua ‘puncak’ nekrosis sel tumor ter­sebut:  65% kematian sel terjadi pada 2 jam pascapem­bekuan, 77% di 4 jam setelah beku.

“Cryo pada kasus hiperplasia hepatic focal nodular, awalnya tumor berdiamerter 20 cm, menyusut menjadi 6 cm setelah 1 tahun,” ujar Prof. Niu. Pada hepatocellular carcinoma (HCC), terapi cryo memberi angka harapan hidup yang memuaskan. Zhou et al., mencatat, pada setahun per­tama harapan hidup pasien sampai 81,3 %, tahun ke 2 sebanyak 62,1%, sampai ta­hun ke 4 masih ada 44,4%. Sedangkan Xu et al, pada kasus kanker hati yang metastase ke kolorektal (326 responden), harapan hidup tahun pertama adalah 78%, tahun kedua 62%, dan sampai tahun ke 5 sekitar 23%. Xu et al, juga mencatat aplikasi cryosurgery dan TACE (transar­te­rial chemoembolization) memberikan 71% harapan hidup di tahun pertama, 29% tahun ke 4 dan 23% di tahun ke 5.

Efek samping

Cryosurgery, menuru para ahli, mem­be­­rikan efek samping walau tidak separah jika melakukan prosedur bedah atau terapi radiasi. Efek samping tergantung lokasi tumor. Untuk cervical intraepithelial neoplasia, terlihat tidak mempengaruhi faktor kesuburan wanita. Di sisi lain menyebab­kan kram, nyeri atau perdarahan. Saat di­pa­kai pada kanker kulit, termasuk kasus kaposi sarcoma, bisa menimbulkan bekas luka dan pembengkakan. Jika ada keru­sak­kan saraf, bisa mempengaruhi indera perasa kulit. Untuk kanker tulang, mung­kin menyebabkan rusaknya struktur di se­kitar area target. Namun, efek ini bisa dicegah dengan tatalaksana lain. _(jie)