Ethicaldigest

Pengobatan GERD, Menurunkan Asam Lambung dengan PPI

GERD merupakan kondisi yang disebabkan naiknya kadar asam lambung ke kerongkonan. Tanpa pengobatan yang tepat, kerongkongan (esofagitis) yang terkena asam mengalami luka. Proton Pump Inhibitor (PPI) adalah sa;ah satu golongan obat yang bisa menurunkan kadar asam lambung.

GERD memiliki angka kejadiannya yang terus meningkat di Indonesia. Tapi, kadang  masih rancu diagnosisnya. Tahun 2006 dibuat definisi global, yang lebih berorientasi pada pasien. “Dengan definisinya ini kita bisa dengan cepat, melalui pemeriksaan yang cermat, menegakkan diagnosis dalam praktik sehari-hari,” kata Prof. Dr. dr. Aziz Rani, Sp.PD-KGEH dalam simposium Excellent Management on Clinical Important Problem in Daily Practice, 5 Maret 2016 di Jakarta.

Definisi Montreal tahun 2006 menyatakan, GERD sebagai kondisi yang berkembang ketika refluks asam lambung menyebabkan gejala-gejala mengganggu dan/atau komplikasi. “Ada rambu-rambu yang harus diperhatikan, yang mengganggu kualitas hidup pasien sehari-hari. Salah satu patokannya adalah frekuensi,” terang Guru Besar FK Universitas Indonesia ini.

“Kalau heartburn (gejala panas di dada) terjadi lebih dari 1 kali seminggu, atau mengganggu kualitas hidup sehari-hari, misalnya orang jadi tidak bisa tidur atau tidak bisa bekerja, kita bisa mendiagnosis sebagai GERD,” terang Prof. Aziz.

Dalam patofisiologisnya, GERD pada dasarnya adalah penyakit yang disebabkan gangguan motilitas, misalnya ada gangguan pada Lower Esophageal Sphincter (LES). Dalam praktik sehari-hari, pengendalian asam lambung adalah salah satu modalitas pengobatan yang penting. LES sebenarnya bisa mencegah asam naik ke atas. Tapi, karena LES ada gangguan, asam yang tinggi bisa naik ke atas.

Mencapai pH >4 sangat penting. Dengan pH lebih dari 4 , aktivitas pepsin hamper tidak ada, sehingga mempermudah penyembuhan. Pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas, patokannya adalah pH >6, agar klot menjadi lebih stabil dan perdarahan bisa terhenti. “Jadi pH memang faktor penting, dalam pengobatan penyakit terkait asam lambung,” kata Prof. Aziz.

Proton pump inhibitor (PPI) merupakan obat penekan asam yang kuat. Ada beberapa macam PPI yang beredar di Indonesia, yaitu omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, esomeprazole dan rabeprazole. PPI  menghentikan proses produksi asam di pompa proton pada sel parietal. “PPI hanya menghambat pompa proton yang aktif. Karena itu perlu waktu supaya tercapai sekresi asam yang stabil, biasanya dalam 3 hari,” ucap Prof. Aziz.

Berdasarkan farmakodinamik, rabeprazole memiliki nilai pKa paling tinggi. Ini artinya onset aktivasinya paling cepat dan stabilitas penekanan asamnya paling baik. Dari penelitian Kromer W dan kawan-kawan terlihat, rabeprazole memiliki aktivasi paling cepat, 1,3 menit untuk mencapai pH 1,2 dan 7,2 menit unuk mencapai pH 5,1. Pada penelitian oleh Pantoflicjkowa dan kawan-kawan terlihat, rabeprazole di hari pertama bisa mencapai pH 3,2, lebih tinggi dibanding PPI lainnya.

Dalam efektivitasnya mengurangi gejala, rabeprazole bisa mengurangi gejala heartburn pada 65% pasien, dibanding 45% pada esomeprazole dan 32% pada omeprazole. Pada penelitian yang membandingkan rabeprazole dengan omeprazole, holding time untuk pH lebih dari 4 lebih besar pada rabeprazole dibanding omeprazole, dari hari pertama hingga hari ke delapan.

Penggunaannya pada pasien GERD, harus diperhatikan lebih dulu spectrum dari GERD. GERD ada bermacam-macam jenis. Ada Nonerosive Reflux Disease (NERD), Erosive Reflux Disease (ERD) dan GERD komplikata. Pada NERD, PPI cukup diberikan dalam dosis standar. Pada ERD, PPI harus diberikan secara kontinyu dan pada GERD komplikata, PPI harus diberikan dalam dosis ganda.

Kombinasi dengan klopidogrel

Isu penting dari penggunaan PPI adalah kombinasinya dengan klopidogrel. Sebagaimana diketahui, omeprazole, esomeprasol dan pantoprazole berinteraksi dengan enzim CYP2C19,  enzim yang penting untuk mengaktifkan klopidogrel. Kombinasi PPI dengan klopidogrel dapat menurunkan aktivitas klopidogrel.

FDA sendiri mengeluarkan rekomendasi untuk tidak mengkombinasikan klopidogrel dengan PPI, khususnya omeprazole. European Medicine Agency memberi  penyataan yang sama mengenai interaksi antara PPI dan klopidogrel.

“Namun, kalau kita lihat sebenarnya penelitian-penelitiannya tidak begitu kuat. Penelitian-penelitianya bersifat prospektif dan sebagian merupakan penelitian observasional, sehingga kekuatannya tidak begitu besar,” kata Prof. Aziz. Penelitian COGEST merupakan penelitian prospektif. Tetapi tidak selesai, karena efeknya sudah terbukti bahwa tidak ada perbedaan kejadian kardiovaskuler dalam kombinasi kolidogrel omeprazole dan asam ASA. Akhirnya pada 2008 ada pernyatakan dari American College of Cardiology dan American College of Gastroenterology, tentang pentingnya PPI untuk mencegah kejadian gastrointestinal. Penggunaan kombinasi PPI dan klopidogrel tidak memiliki efek terhadap kardiovaskuler. Di samping itu, obat-obataan dalam kelas PPI berbeda-beda. Dari penelitian terlihat, interaksi rabeprazole dengan CYP 450 tidak dominan sehingga interaksinya dengan klopidogrel yang paling kecil.