Terapi Hepa B Kronis

Pendekatan Roadmap dalam pengelolaan hepatitis B kronis bisa menekan biaya pengobatan dan mencegah resistensi. Target pengobatan utama saat ini adalah penekanan DNA virus. Beberapa obat mampu menekan kadar DNA virus.

Hingga kini belum ada pengobatan yang bisa menyembuhkan penyakit hepatitis B. Pengobatan hanya bisa mengendalikan infeksinya. Seperti kata dr. Hariadi Moeldjosoedirdjo,  Sp.PD-KGEH, dari RS Panti Nirmala, Malang, “Tujuan pengobatan pada penderta hepatitis B kronis adalah mengeradikasi virus hepatitis B, mencapai HBsAg serokonversi dan tidak terdeteksinya HBVDNA. Ini dapat mencegah komplikasi, yaitu progresi menjadi sirosis, dekompensasi penyakit hati dan kanker hati.” 

Namun, secara praktis, karena keterbataan finansial tujuan utama adalah menekan kadar DNA virus hepatitis B sampai kadar serendah mungkin. Hal ini terbukti dapat mencegah progresi penyakit menjadi sirosis, mencegah gagal hati dan karsinoma hepatoseluler, mengurangi tindakan transplantasi /kematian dan meningkatkan usia harapan hidup.

Satu tinjauan terhadap 26 penelitian klinis prospektif, menemukan hubungan signfikan antara kadar viral load dan histological grading. Penelitian Taiwan Natural History Study oleh Illoeje dan kawan-kawan memperlihatkan, risiko sirosis berhubungan dengan kadar DNA virus baseline. Semakin tinggi kadarnya, semakin tinggi risiko. Juga terlihat bahwa angka kejadian kumulatif kanker hati meningkat, bersamaan dengan jumlah kopi DNA virus baseline.

Ada beberapa faktor yang menjadi indikasi untuk dimulainya pengobaan. Pertama adalah kenaikan ALT lebih dari 2 kali, yang menandakan adanya peradangan. Kemudian, jumlah DNA virus hepatitis B, beratnya penyakit hati dan status HBeAg. 

Ada beberapa isu penting dalam terapi hepatitis B, antara lain masalah efikasi pengobatan. Kemudian, berapa lama pengobatan harus diberikan untuk mencapai penurunan DNA virus. Selain itu, masalah resistensi mulai bermunculan, seperti resistensi terhadap Lamivudin. Kemudian, yang terbaru, mulai dilakukan terapi kombinasi. Dan untuk mencapai serokonversi HbsAg, mulai dilakukan terapi berdasarkan genotyping.

Saat ini, ada 5 pilihan pengobatan hepatitis B. Yang tertua adalah Lamivudin. Kemudian, muncul Telbivudin, Adevofir, Entecavir dan Tenofovir. Dari segi potensi, Lamivudin punya efikasi yang cukup baik dibanding Adevofir, dengan barrier genetik yang kecil dan harganya murah. Telbivudin punya efikasi lebih baik dari Lamivudin, tapi punya genetic barrier yang lebih besar dengan biaya yang lebih mahal. Sementara Adevofir memiliki genetic barrier lebih besar dari Telbivudin dan Lamivudin.

Entecavir memiliki efikasi lebih besar dari Telbivudin, Lamivudin dan Adevofir. Tapi, genetic barriernya lebih besar dari Adevofir, Telbivudin dan Lamivudin. Dari segi harga juga lebih tinggi dari tiga lainnya. Sedangkan, Tenofivir memiliki efikasi serupa dengan Entecavir. Tapi genetic barrier lebih besar dari Entecavir.

Konsep roadmap on-treatment

”Berdasarkan masalah potensi dan biaya, sekarang muncul konsep yang memungkinkan kita dapat menekan biaya pengobatan, bisa mengetahui sedini mungkin respon pengobatan dan bagaimana secepatnya kita bisa mengganti obat yang tidak efektif,” kata dr. Hariadi.

Roadmap adalah konsep strategi monitoring selama pengobatan (on tretament,) guna menentukan /mengetahui respon virologi dini. Sehingga dapat memprediksi hasil pengobatan yang lebih baik, dan bisa mengurangi risiko timbulnya resistensi virus, dengan cara mengukur kadar DNA virus periode tertentu.

Manfaat monitoring supresi dini virologis on treatment, dapat mengidentifikasi responder yang suboptimal, sehingga dapat dilakukan modifikasi pengobatan sedini mungkin dengan antivirus yang lebih kuat, dan bisa memperbaiki hasil terapi jangka panjang. Respon yang terlihat bisa menjadi alarm atau petunjuk, apakah diperlukan intervensi tambahan atau apakah terapi yang diberikan sudah efektif dan dapat ditoleransi dengan baik.

Dalam konsep roadmap, inisiasi pengobatan berdasarkan pemeriksaan baseline ALT, HbeAg dan anti Hbe dan DNA virus hepatitis B. Targetnya adalah penurunan DNA virus hepatitis B. Jika terapi gagal, dilakukan monitor di minggu ke 12, apakah terjadi kegagalan pengobatan <log 10 IU/ml atau ada respon pengobatan primer.

Jika ada respon, monitor pengobatan dilakukan lagi di minggu 24. Di minggu 24, respon dari pasien dibagi menjadi tiga kategori: respon komplit (<60 IU/ml), respon parsial (<2000IU/ml) dan respon adekuat (>2000IU/ml). ”Berdasarkan ini, kita bisa memutuskan apakah pengobatan akan diteruskan atau diganti,” terang dr. Hariadi.

Kegagalan terapi didefinisiakan dengan <1 log 10 kopi/mL dari baseline. Dari sini kemudian ditanyakan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Jika patuh maka pengobaan diubah, dan jika tidak patuh pasien diberi konseling.

Faktor-faktor yang menentukan pemilihan pengobatan untuk lini pertama adalah status HbsAg, viral load (>10^7-8 kopi/ml, genotipe virus hepatitis B, ALT, lama pengobatan, statu sklinis (berat tingan penyakit, sirosis) usia dan penyakit penyerta serta profil resistensi. “Kita sering lupa, penderita hepatitis B sering disertai penyakit penyerta. Karena itu, kita harus hati-hati dalam memilih obat,” kata dr. Hariadi.

Sekali lagi, pada hepatitis B kronis, terapi diberikan pada orang dengan kadar ALT normal atau meningkat dan HbeAg positif dan DNA virus hepatitis B >10⁵ kopi/mL dengan PCR. Atau dengan HbeAg negatif dan DNA virus hepatitis B >10⁴ kopi/mL dengan PCR. Dan, pada pasien sirosis dengan DNA virus hepatitis B yang terdeteksi.