Ethicaldigest

Anemia pada PGK 2

Pada CKD, terjadi penumpukan zat-zat  hasil metabolisme tubuh yang seharusnya dibuang oleh ginjal. Zat-zat ini yan disebut toksin uremi, akan menekan sumsum tulang sehingga kurang memberi respons terhadap efek Epo, juga menyebabkan umur sel darah merah memendek. Umur sel darah merah normal rata-rata 120 hari. Pada CKD, terjadi kondisi mikroinflamasi (peradangan derajat rendah) yang akan mengganggu proses pembentukan sel darah merah.

Walau sudah banyak kemajuan ilmu pengetahuan yang dicapai mengenai pathogenesis dan penatalaksanaan penyakit ginjal kronik (PGK), angka kematian pada pasien PGK masih tetap tinggi, dan penyakit kardiovaskuler (PKV) tetap merupakan penyebab kematian yang utama. Prevalensi PKV bahkan sudah ditemukan lebih tinggi, jauh sebelum pasien memerlukan terapi pengantian ginjal (renal replacement therapy). Hal ini menggambarkan bahwa proses yang berkontribusi terhadap pathogenesis berbagai komplikasi PGK, telah terjadi sejak perjalanan awal penyakit. Dugaan ini didukung oleh data observasi bahwa proporsi pasien yang meninggal sebelum mencapai PGK tahap akhir lebih besar, dibandingkan mereka yang kemudian mencapai tahap dialisa. Selain hipertensi, anemia merupakan salah satu faktor yang mempunyai kontribusi penting terhadap terjadinya PKV pada PGK.

Berdasarkan definisi WHO, anemia merupakan kondisi dimana Hb < 12 g/dL atau hematokrit < 37% pada wanita, dan Hb < 14 g/dL atau hematokrit < 40% pada pria. Definisi anemia pada PGK jika Hb kurang dari 12 g/dL pada pria dan Hb kurang dari 11 g/dL pada wanita. Anemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada penyakit ginjal kronik. Kondisi ini mulai terjadi bila laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit. Menurut The third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalensi anemia pada PGK stadium 3 (LFG 30-59 mL/menit) adalah 5,2%, meningkat menjadi 44,1% pada stadium 4 (LFG 15-29 mL/menit). Sementara pada pasien PGK stadium 5 (LFG < 15 mL/menit, atau yang menjalani dialisa), anemia bisa terjadi pada hampir semua penderita. Definisi anemia menurut NHANES adalah bila Hb < 12 g/dL pada pria dan < 11 g/dL pada wanita. Walau dikatakan penyebab utama anemia pada PGK adalah karena defisiensi eritroprotein, terdapat beberapa factor yang perlu diperhatikan sebelum memberikan terapi erythropoiesis stimulating agent (ESA).

Patofisiologi anemia pada PGK

Penyebab utama anemia pada PGK adalah defisiensi hormone eritropoitin. Sel darah merah dibentuk di sum-sum tulang, yang berasal dari pluripotential stem cell. Hormon eritropoietin berfungsi untuk merangsang pertumbuhan dan diferensiasi dari progenitor eritroid, burst-forming unit-erythroid (BFU-E) dan colony forming unit-erythroid (CFU-E) menjadi eritroblast. Bila kadar eritropoieten tidak cukup makan, akan terjadi apoptosis sel sebelum memasuki stadium sel prekusor (eritroblast). Pada tahap proliferasi dan maturasi selanjutnya dari eritoblast menjadi pronormoblast dan retikulosit dibutuhkan zat besi, asam folat, vitamin B12, piridoksin, asam askorbat dan trace elemen. Hormon eritopoietin dibentuk oleh sel fibroblast yang spesifik pada jaringan interstitium tubulus proksimal ginjal, sebagai respons terhadap keadaan hipoksia. Pada PGK, jumlah nefron akan berkurang, kemudian mengakibatkan respons eritropoiesis terhadap rangsang hipoksia tidak efektif, sehingga terjadi anemia.

Di samping defisiensi eritropoietin, terdapat beberapa faktor lain yang turut berperan terhadap terjadinya anemia pada PGK, seperti defisiensi besi yang jumlahnya mencakup sekitar 25-45% pasien PGK. Terjadinya defisiensi besi pada PGK, disebabkan beberapa factor seperti perdarahan dan nutrisi yang kurang. Telah diketahui bahwa PGK yang lanjut, menyebabkan gangguan mukosa lambung (gastropati uremikum) yang sering menyebabkan perdarahan saluran cerna. Adanya gangguan fungsi trombosit pada PGK yang ditandai oleh masa perdarahan yang memanjang, menyebabkan perdarahan yang terjadi berkepanjangan atau berulang. Pada pasien yang menjalani hemodialisa, kehilangan darah menjadi lebih banyak karena retensi darah pada dialiser dan blood tubing, pengambilan darah yang sering dan dilakukan secara berulang kali dapat memperberat keadaan anemia. Di samping itu, toksin uremik mempengaruhi masa paruh (half time) sel darah merah menjadi lebih pendek. Pada keadaan normal 120 hari, menjadi 70-80 hari pada PGK. Toksin uremik juga mempunyai efek inhibisi (menekan) eritropoiesis.

Manifestasi dan dampak klinis anemia

Menurut dr. Tunggul, anemia umumnya terjadi bila laju filtrasi glomerolus < 60 mL/menit. Tetapi, manifestasi klinis yang nyata biasanya timbul pada LFG < 30 mL/menit. Dan beratnya derajat anemia, sejalan dengan penurunan fungsi ginjal. Sebagai respons terhadap anemia, timbul berbagai mekanisme adaptif tubuh untuk mempertahankan oksigenasi jaringan. Mekanisme adaptif tersebut berupa respons hemodinamik dan nonhemodinamik. Berbagai mekanisme adaptif yang timbul, antara lain meningkatnya cardiac output, peningkatan ekstrasi oksigen dari hemoglobin, perubahan distribusi aliran darah pada organ, vasodilatasi vaskuler, penurunan resistensi vaskuler, dan adaptasi selular.

Bila kapasitas adaptasi terlampaui, maka pada individu tersebut akan terjadi injuri ringan. Peningkatan curah jantung akan menginduksi terjadinya hipertrofi ventrtikel kiri (LVH). Studi prospektif pada pasien pre dialisa dan dialisa menunjukkan, anemia merupakan factor risiko  penting untuk terjadinya LVH dan gagal jantung. Foley dkk, pada studi terhadap 432 pasien PGK stadium 5 menemukan, setiap penurunan 1g/dL Hb berhubungan secara independen terhadap terjadinya dilatasi ventrikel kiri, gagal jantung dan peningkatan mortalitas.

Anemia mungkin juga merupakan faktor risiko terhadap progresi PGK. Suatu studi yang diikuti selama 4 tahun pada 1500 pasien PGK yang disebabkan oleh nefropati diabetik, mendapatkan bahwa pasien dengan hemoglobin yang rendah mempunyai risiko terhadap gagal ginjal dua kali lipat lebih tinggi, dibandingkan pasien yang anemianya dikoreksi. “Umumnya, gejala anemia pada penderita CKD hampir sama dengan gejala anemia pada umumnya. Yaitu kelelahan/cepat capek, sesak nafas serta penurunan fungsi mental dan fisik. Dan anemianya bersifat permanen,” kata Prof. Syakib.

Anemia pada PGK 1